影响治疗性研究结果的因素和对策

影响治疗性研究结果的因素和对策一、机遇和偏倚机遇是指由概率造成的实验结果与真实值的差异，可导致随机误差。其大小可以用系统学方法进行估计，但没有方向性，即这种误差表现为研究结果随机地高于或低于真值。随机误差在抽样研究时不可避免，我们只能将其发生控制在一定的范围内。偏倚即系统误差，是指由于研究人员、设备或研究方法等因素导致研究结果系统地偏离了真实值。与机遇不同，偏倚的存在总是造成研究结果或高于真值或低于真值，因而具有方向性。在研究工作中定量估计偏倚大小很困难，而确认偏倚方向相对较容易。当偏倚使研究结果高于真值时，称之为正偏倚；反之称为负偏倚。偏倚可发生于研究的各个阶段。临床研究中的偏倚一般分为3类，即选择偏倚、测量偏倚和混杂偏倚。三者分别存在于研究的设计阶段、实施阶段和分析阶段。偏倚主要通过严格的设计加以避免，随机分配就能最大限度地避免选择性偏倚。二、样本大小样本大小直接反映受机遇影响的程度。小样本研究容易受机遇的影响，出现假阳性和假阴性的可能性较大。样本量越大，受机遇的影响越小，研究结果越接近于真实。三、依从性依从性是指研究对象按研究要求执行医嘱的客观应答程度。在新药临床实验中，依从性可定义为受试者按照规定的药物剂量和疗程服用试验药物的程度。按试验设计接受治疗者为依从性好，反之为依从性不好。受试者的依从性与实验结果的质量密切相关，不依从或依从性差是导致治疗无效的最常见原因，在新药临床试验中不依从的情况非常普遍。据统计，完全依从、依从性差和完全不依从的受试者各约占1/3.治疗过程中患者的依从性问题常常被忽略，目前测量和评价依从性的研究还很缺乏。提高患者依从性的措施包括：加强患者依从性的教育，尽量选择简单、易行的治疗方案，提高医务人员的服务态度和医疗技术水平，及时处理药物不良反应等。四、向均数回归现象向均数回归现象是指某些具有异常测量指标的患者即使不接受治疗，在其后的连续测量中，这些指标也有向正常值接近的趋势。这种现象可能因测量值围绕均数值上下波动引起，也可能是测量指标的生理波动，而并非干预所致。向均数回归现象可以造成治疗有效的假象。对同一个体的相关测量指标在相同条件下、不同时间多次测量后取其均值，可以减小其对结果的影响。五、沾染和干扰沾染是指对照组研究对象有意或无意接受了实验组的治疗。沾染会使实验组和对照组之间可能存在的差异减小。而干扰是指实验组或对照组的研究对象额外接受了类似试验措施的其他处理，从而人为地影响试验措施的疗效。沾染和干扰可以通过双盲或三盲设计加以避免。六、霍桑效应霍桑效应是指研究过程中研究者可能对自己感兴趣的研究对象关注更多，当研究对象成为被关注的目标时往往有意或无意地夸大治疗效果。避免霍桑效应的方法是设计对照组，并采用双盲或三盲设计。治疗性研究结果的适用性评价1．自己患者的情况是否与研究中的患者相似2．治疗性证据的可行性如何3．治疗措施对患者的潜在利弊如何4．对欲采用的治疗措施，患者的价值取向和意愿如何1.自己患者的情况是否与研究中的患者相似当不同亚组的患者出现质的疗效差异时，需要考察以下项目：（1）差异是否有生物学基础和临床意义？（2）差异大小具有统计学显著性和临床重要性吗？（3）研究开始前是否考虑到可能存在该亚组差异？（4）差异是否只存在于少数亚组？（5）差异的结果有其他独立的试验证实吗？如结果全为“肯定”，则考虑差异是真实存在的，否则则应以研究的整体结果为准，而不要采用亚组结果。2.治疗性证据的可行性如何根据本地区目前的医疗条件，评估该治疗措施的可行性。包括技术的可行性和经济的可行性。3．治疗措施对患者的潜在利弊如何可以计算LHH来权衡利弊。通常有两种方法患者个体的LHH：通过预期事件发生率（PEER）估算PEER是指如果不接受治疗，预期患者可能发生某事件的百分率。直接估算可以根据临床经验直接估算个体患者的NNT或NNH。4．对欲采用的治疗措施，患者的价值取向和意愿如何干预措施预期获得的LHH越大，患者选择该项干预措施的可能性也越大。LHH越小，则预期的效益/风险比变得不再确定，不同的患者由于分化、生活背景、教育程度等差异，可能选择截然相反的干预措施。临床医生有义务帮助患者进行临床决策。