法医学笔记整理(便携版)

1【第二章死亡与尸体现象】第一节死亡一、死亡的概念（一）心脏死（二）呼吸死（三）脑死亡1、脑死亡的概念2、脑死亡的原因（1）脑组织的严重外伤（2）脑原发性疾病：出血、炎症、肿瘤、脑水肿、脑疝等（3）继发于心脏死和呼吸死之后3、机理（1）主要原因是缺氧：脑重占体重2％脑血流量占心输出血量15％耗氧量为全身总摄氧量20％（2）代谢产物的毒性作用：缺氧导致二氧化碳、乳酸蓄积产生：①直接毒性作用②间接毒性作用--引起酸中毒、电解质紊乱，导致脑循环障碍，脑水肿，脑疝等4、脑死亡诊断标准（1）深度昏迷（2）脑反射消失（3）自动呼吸停止（4）脑电图示电沉默（5）脑循环停止5、接受脑死亡概念的意义是否承认脑死亡，直接关系到一名已经处于脑死亡，但没有达到现行死亡标准（心脏死亡）的人的法律定位，也关系到临床医生对于脑死亡患者的处置，同时，还涉及到脑死亡患者死后利益的处分。例如，如果承认脑死亡，那么就意味着婚姻关系的终止，财产继承的开始等等。（1）对复苏预后做出评估，为治疗提供科学依据。（2）有利于开展器官移植循环停止后，肾移植时限为6小时。移植历史：维也纳外科医生ULLMAN进行首次肾移植实验，用狗肾移植到另一条狗的颈部，同种异体异位。6、脑死亡与法律7、植物人：脑功能有动物功能和植物功能：动物功能――思想意识和运动；中枢在脑外围，包括大脑皮质和小脑。植物功能――呼吸、体温调节、消化吸收、分泌排泄、以及新陈代谢等；中枢在脑中心部位（皮质下核和脑干）植物人是植物功能存在而动物功能丧失。其社会意识、思想感情、意愿、志向、智能以及其他有目的的行为能力和生活能力均已丧失；亦称社会性死亡。或动物性死亡。植物状态是指脑中枢的高级部位（脑的外围部位）大脑皮质功能丧失，病人呈意识障碍或永久性昏迷状态，而脑中枢的中心部位（皮质下核和脑干）等，呼吸、体温调节、消化吸收、分泌排泄、新陈代谢以及心跳循环等自主神经功能依然存在。病人由于呼吸和心跳存在，只要加以临终关怀和护理得当，按需供给饮食营养，病人就可长期生存，否则即将死亡。植物状态的诊断：①不能自行活动或变换体位，只能躺在床上，必须由人护理和照料。②思想、意志、智能、情感以及其他有目的的活动均已丧失；如能发出声音也是吐字不清、含意不明。③在指示和命令下，虽有睁眼、握手等简单动作，但不能做复杂动作。④即使能注视目标，但也不能辨认。⑤不能自行摄取食物，不能诉说饥饱。⑥大、小便失禁。二、死亡过程人体生命活动停止，非瞬间产生与完成，有一个渐进过程，器官的功能从完善——衰竭——丧失，呼吸心跳从正常——微弱——停止，细胞生活机能从旺盛——衰弱——消失。这个过程在死得较缓慢者表现明显，死得突然的则不甚明显。死亡过程按其表现及程度可分为三个时期：（一）濒死期濒死期又称挣扎期、死战期、临终状态。死亡阶段的开始。是由于生命重要器官的功能活动已处于微弱状态：呼吸浅而慢、心跳软弱无力、血压下降、皮肤苍白、体温下降、各种反射减弱或迟钝、精神恍惚或苦闷、进而神志模糊、其他机能紊乱。然而，机体维持生命活动的生理特性和本能，促进大脑指挥全身调动一切积极因素与死亡作斗争，亦即是在死亡线上进行剧烈的挣扎。因此，患者情况可暂时转好，呼吸心跳改善，血压回升，精神转好，眼有光彩，想吃平日喜欢吃的东西，或与家人、同事、领导说话，交待后事及其他未了的事。有的以此为转机，逐渐恢复功能，避免向死亡迈进。更多的患者短暂的好转后进人昏迷，继而呼吸心跳停止。所以把短暂的好转称之回光反照或最后的闪烁。濒死期经过时间：久病死亡者濒死期较长，上述症状表现较明显，因病急死或暴力作用突然死亡者经过时间较短，有的仅数秒钟就进入临床死亡。（二）临床死亡期躯体死亡、个体死亡。呼吸心跳停止，各种脑神经反射消失。进入临床死亡后5-6分钟内，各个组织器官的细胞还没有死，仍有生活机能，组织间的新陈代谢仍在微弱地进行，残存在组织间的氧气继续被利用，如果生命重要器官脑、心、肺无广泛性毁坏，功能尚存的话，有的经积极抢救，还可能起死回生。因此，不能对处在临床死亡期者解剖。临床死亡期较短，一般说，呼吸心跳停止4-6分钟后，大脑细胞因缺氧而坏死。倘若呼吸心跳一停止，立即用冷冻等办法降低颅内温度，可延长脑细胞保持生活机能的时间。（三）生物学死亡期生物学死亡期是个体不可逆转的死亡。一般是呼吸心跳停止4-6分钟后，对缺氧最敏感的脑细胞即坏死，功能丧失，进入生物学死亡。不能复苏，不能器官移植三、假死概念：有些患者处在濒死期，由于生命活动处在极微弱状态：呼吸浅慢、心跳轻微、反射迟钝、面色苍白、四肢发冷、神志不清(昏睡或昏述)，外观似死，故称假死。由于脑神经麻痹、深度抑制、功能低下，全身新陈代谢低，出现假死现象。假死多见于脑功能衰竭病人：1、电击、雷击2、机械性窒息3、高低温伤害4、颅脑损伤5、麻醉药、安眠药中毒6、日射病、热射病7、新生儿等。确定假死可行下列检查：1、微弱呼吸检查：(1)X光透视、生化测检是最好方法；(2)观察胸腹有无轻微起伏；(3)将干净玻璃镜，放置口鼻前片刻，检视有无雾气(即小水珠)；(4)将羽绒置于口鼻前；2、微弱循环检查：(1)心电图检查(2)将线结扎手指(3)将长注射针头穿进心脏注射急救药时观察针头有无随心跳而微动（5）热作用法3、各种神经反射及脑电图检查4、眼部检查：（1）压迫眼球（2）眼底镜检查视网膜血管（3）用1％荧光色素纳滴眼假死转归：生、死四、超生反应2躯体死亡时的组织器官对刺激还能发生一定的反应，称超生反应。就全身其他组织器官而言，细胞丧失生活能力的时间不一，有先有后，这种在个体不可逆死亡后，组织器官仍有生活机能的现象，称超生现象。此时，刺激(用热、冷、电、外力、药物等)这些器官，仍可出现个体活着时受刺激相似的反应，这种现象称超生反应。例如：（1）生前或死后皮肤受冷刺激出现鸡皮疙瘩，说明皮下的竖毛肌及皮肤未死亡，这种现象在死后七、八小时仍可存在；（2）肌肉存活时间较长，有的断肢达十几个小时，接植仍存活；有的尸体死亡数小时，解剖时镊子触碰心脏，仍见心脏抖动；骨骼肌细胞在死亡2小时内，受机械刺激可收缩；（3）死后数小时仍可见肠胃蠕动，原在肠上段的内容物可因此到下段；（4）精子存活时间可达2－3天；（5）死后眼睛可存活数小时，4小时内对扩瞳、缩瞳药阿托品、依色林有反应；（6）神经、血管、肾脏都可存活一定时间；（7）死后分娩；（8）汗腺发汗反应：死后30小时，对肾上腺素、阿托品有发汗反应；（9）通过神经化学技术使死亡不久（脑组织细胞存活）的人的记忆转化成“影像”。法医学意义：对推测死亡时间有重要意义。五、死亡分类根据死亡原因及性质不同，将死亡分为暴力死和非暴力死两大类（一）暴力死暴力死又称非正常死亡，是来自体外暴力造成的死亡。按暴力的性质分：1．物理性暴力：常见的有各种机械力、电流、高温、低温、过低或过高的气压、射线等造成人体伤害导致死亡，如各种机械性损伤、窒息、电击、烧、冻死等等。2．化学性暴力：各种化学物质与人体接触，发生分解、化合等化学变化，伤害机体以致死亡，如毒物中毒死。3．生物性暴力：生物体、活性物质等造成人体伤害以致死亡，如蛇毒、鱼毒、昆虫毒等作用。按暴力的来源分1．自杀死：暴力来自死者本人。2．他杀死：暴力来自他人。3．意外死：暴力直接来自人们行为之外的灾害事故。（二）非暴力死非暴力死又称自然死、正常死亡。因病或自然衰老致死。第二节尸体现象概念:人死后，尸体上出现一系列化学性、物理性和生物学性改变，并有规律地呈现一些征象，称为尸体现象。一、早期尸体现象一般指：人死后24小时内尸体上出现的改变。或人死后至腐败前相继出现的征象。（一）肌肉相关现象有关生理知识：人体肌肉分三大类：骨骼肌：大都附于骨骼，有横纹，故称横纹肌。四肢、躯干、头面部基本是骨骼肌。可随人的意志活动，收缩时牵动可动关节，产生各种动作及姿势。亦称随意肌。平滑肌：主要分布在内脏，如胃肠壁肌肉。不能随人的意志活动，亦称不随意肌。心肌：即心脏的肌肉。有自律性。活着的人，上述肌肉均保持一定程度的紧张性，并在神经的支配与调节下，有规律地收缩与舒张。1、肌肉松弛：人死后，肌肉生理功能丧失，尸体肌肉张力消失，失去其紧张性，称为肌肉松弛。出现时间：呼吸心跳停止，肌肉即弛缓。在文艺作品中，常以手握的东西落下，头偏向一侧等形象以表示死亡。消失时间：被尸体僵硬接替。一旦发生尸僵，肌肉弛缓即自行消失。主要表现：全身肌肉柔软、四肢可随意屈伸(限于关节可动范围内)，在重力作用下处于重心平衡状态。面部无表情、似熟睡状、眼微睁、口微开、脸面部沟纹变浅。瞳孔散大，括约肌松弛、大小便可流出。法医学意义：体表压痕—尸体死后姿势、是否移尸、移尸时间、提示尸体压物形态案例：一女尸仰卧床上，身穿胸罩及三角裤。检验发现胸前突出部位及双上臂前面有床上竹席花纹。据死者丈夫说他晚上回来见妻子已睡，上床时才发现妻子已死，无人动过尸体。经化验，死者系氰化物中毒死。2、尸僵:概念：人死后肌肉纤维凝固收缩变硬将关节固定在一定位置，尸体呈僵硬状态，称尸僵尸僵形成机制：有多种学说，比较公认的是：人死后，肌肉中三磷酸腺苷（ATP）分解减少，使肌肉纤维脱水、失去弹性和收缩性；同时由于缺氧，肌肉中糖原分解导致乳酸增加，均使肌肉纤维中的蛋白质凝结变硬。尸僵出现时间：一般1-3小时，早10分钟，晚7-8小时。尸僵形成顺序：多下行性尸僵；少上行性尸僵尸僵发展：从小肌肉开始，4-6小时达全身各大关节，6-8小时累及全身，24小时最强。2-3天缓解。再僵直：尸僵出现4-6小时内，人为地扳动关节，使之缓解，过一定时间重又僵硬，强度减弱，称为再僵直。尸僵影响因素：⑴个体因素：肌肉健壮者：出现迟，强度大，缓解慢；老年人、婴儿及其他肌肉瘦弱者：出现早，硬度差，时间短；临死前剧烈运动(包括全身肌肉痉挛)者，出现早，发展快，缓解早；⑵死亡原因：死前高热：出现早窒息、大出血、水肿者：出现迟，强度差士的宁中毒死者：发生迅速CO中毒死者：出现晚，持续久磷中毒、蕈中毒者：因肌肉脂肪变性，慢而弱⑶环境温度：高温：出现早，缓解快低温：出现迟，时间长法医学意义：⑴死亡确证⑵推测死因⑶推测死亡时间⑷推测死亡的位置、姿势⑸尸体是否被移动其他部位尸僵：心肌僵硬可维持一天左右，可把血液压向血管胃肠僵硬维持半天左右，可把内容物压向他处皮肤立毛肌僵硬收缩，致皮肤出现鸡皮样突起热僵：由于高温作用致肌肉蛋白质凝固变硬冷僵：低温作用致肌内冻结变硬3、尸体痉挛死亡发生于一瞬间，肌肉未经过松弛阶段直接进入僵直状态，称为尸体痉挛。保持死时身体姿势。局部性尸体痉挛多见；全身性尸体痉挛少见尸体痉挛发生：多发生于临死时精神高度紧张或颅脑损伤时，3法医学意义：判断案件性质，推测自杀、他杀。因尸体痉挛不能伪装。人在遭遇生死意外的关键时刻，体内的钙离子会在瞬间集中到中枢神经，导致血钙减少，引起全身无力，四肢瘫软；同时，肌肉中镁离子会释放，使四肢无力加重。上述变化，需在脱离险情20分钟后方恢复正常。但冷静可使大脑中钙离子重新入血，并可使肌肉收回释放出去的镁离子。（二）水份相关现象1、角膜混浊原理:粘多糖水合作用受阻—水分增加—角膜混浊⑴尸体改变:轻度混浊：6-12小时，可透视瞳孔中度混浊：15-24小时，云雾状，尚可透视瞳孔重度混浊：48小时，不能透视瞳孔温度高，闭眼混浊快⑵法医学意义：推测死亡时间2、局部干燥⑴尸体改变：结膜黄褐色斑：睁眼时，结膜干燥、变薄形成发生部位：体表损伤处；薄嫩皮肤、外露粘膜、湿润部位；皮肤受重压处等⑵法医学意义：保留生前创面；注意鉴别是干燥还是损伤注意：①皮革样变只能说明局部干燥，不能证明有无损伤②皮革样变处有损伤也不一定是生前伤③若是生前伤也应与痂皮区别，因形成皮革样变的生前伤是临死前的擦伤，而形成痂皮的伤则损伤在一周以上了。（三）血液相关现象--尸斑概念：死后血液循环停止，血液依自身重力向低下部位血管内沉积，使低下部位皮肤显示出边缘不清的血液颜色斑块，称为尸斑。出现时间：死后1-2小时，早可死后半小时，晚至死后6-8小时尸斑分布：低下部位尸斑的发展、分期：分三期(1)坠积期：死后1至12小时主要特点：①血