蛛网膜下腔阻滞

蛛网膜下腔阻滞将局麻药注入到蛛网膜下腔，作用于脊神经根而使相应部位产生麻醉作用的方法，称为蛛网膜下腔阻滞，习称脊椎麻醉（Spinalanesthesia），简称腰麻。一、解剖学基础1、脊柱：（1）由椎骨组成。椎骨的前部是椎体，后部是椎弓。椎弓所包围的空腔称为椎孔，所有椎孔上下相连成为椎管，即脊髓所在的部位。（2）脊柱共有颈、胸、腰、骶4个生理弯曲。坐位时颈、腰曲向前，胸、骶曲向后突出，颈4至胸4之间及腰椎的棘突与地面平行，胸4至胸12棘突斜向地呈叠瓦状。2、脊膜：脊髓腔中有三层脊膜，依次为硬脊膜、蛛网膜及软脊膜。在椎体骨膜与硬脊膜之间的空隙为硬膜外间隙。蛛网膜与覆盖于脊髓上的软脊膜之间为蛛网膜下腔。蛛网膜下腔即是局麻药与神经根发生作用的部位。3、脊髓：位于脊髓腔内，浸泡于脑脊液中。上起于枕骨大孔，下终止于第1腰椎（小儿则更低一些）。在腰1以下的脊神经分开成为马尾，在此部位进行穿刺时不易损伤脊髓，因马尾浮于脑脊液中，对穿刺针的冲击有一定的避让作用。4、脑脊液：成人脑脊液为100～150ml，脊髓腔内的脑脊液为25～35ml，pH值为7.4，是无色透明液体，比重为1.003～1.009，脑脊液压力为0.7～1.7kPa（7～17cmH2O）。5、韧带：在棘突上面与棘突相连接的韧带称棘上韧带。连接于上下棘突之间的韧带为棘间韧带。棘间韧带的下面，脊髓腔之后部即黄韧带，是质密、坚实、有弹性的纤维层。穿刺时有突然阻力减小的感觉，即针穿过了黄韧带进入了硬膜外腔。如再向前进针1～2cm就会有针刺破薄纸的感觉，即穿过了蛛网膜，取出针芯会有脑脊液流出，证明已穿刺入蛛网膜下腔。二、对生理的影响（一）神经阻滞1、局麻药注入蛛网膜下腔后，由于神经的粗细不同，阻滞的先、后及范围亦不同。2、交感神经最细，阻滞最快，平面也最高；感觉神经次之，阻滞较晚，平面较高；运动神经最粗，阻滞最晚，平面也最低。3、如阻滞平面超过了胸4，因阻滞了心交感纤维，而致心率减慢，心输出量降低、血压下降。4、在低血容量患者、老年及静脉回流障碍者（妊娠）表现尤甚。（三）对呼吸的影响1、低位蛛网膜下腔阻滞时，对气体交换无影响。2、当平面上升到胸部则肋间肌逐渐麻痹，对一般病人因有膈肌代偿不会影响呼吸功能，但对呼吸功能储备差者（肥胖、衰弱者）会有严重的影响。3、肋间肌及腹肌麻痹后能使病人咳嗽无力。（四）对肝肾功能的影响蛛网膜下腔阻滞时，由于肾脏血管扩张可增加肾灌注。如因麻醉处理不当，出现不长时间的低血压可能使肝、肾灌注降低。（五）对子宫收缩的影响麻醉平面在胸10以下时，宫颈肌肉松弛而宫体肌肉收缩增强，当平面超过胸6时，宫体肌肉也受限制。如出现长时间低血压可使宫缩无力。三、影响阻滞平面的因素（一）脊神经在体表的分布根据脊神经在体表的分布，可以判断阻滞平面的高低1、骶部、股内侧及会阴部为骶神经分布。2、耻骨联合处为胸12、腰1神经分布。3、脐部相当于胸10神经分布。4、季肋部为第8胸神经分布。5、剑突为第6胸神经分布。6、乳头连线为第4胸神经分布。7、锁骨下部位为第2胸神经分布。8、甲状软骨部位为颈2神经分布。（二）影响蛛网膜下腔阻滞平面的因素1、脊柱长度：在相同条件下，脊柱越长，阻滞平面越低。2、麻醉药溶液的比重和病人的体位：在头低位时，重比重溶液阻滞平面较高；而轻比重溶液的阻滞平面较低。3、麻醉药的剂量、容积：在相同的容积时，剂量越大，阻滞范围越广；相同剂量时，容量大者，阻滞范围较广，但阻滞程度及时间也有不同。4、穿刺部位：穿刺部位高者，药物容易向头方向扩散，阻滞平面较高。5、注药时针头斜面的方向及注药速度：斜面向头时，注药速度越快，麻醉平面越高。四、临床操作方法（一）体位1.侧卧位是最常选用的体位。背部与手术台边沿相齐，头下弯、手抱膝，如此可使腰椎间隙张开。两肩部及两髂部连线相互平行，并与地面垂直。2.坐位时臀部应与手术台边沿相齐，腰尽量向前弯曲，切勿扭转。3.俯卧位时应将手术台两端摇低，使病人背部屈曲。（二）穿刺部位的确定两髂前上嵴连线与脊柱中线的交点处即腰椎3、4间隙。（三）穿刺技术1.穿刺者取坐位，并使眼的高度与穿刺部位在同一水平。2.皮肤常规消毒后，确定穿刺点，并于皮肤、棘上及棘间韧带作完善的局部浸润麻醉。3.正方穿刺法：（1）将腰穿针经穿刺点与皮肤垂直方向刺入，左手背紧贴于病人背部并固定针的方向，以右手食指沿穿刺针轴心方向将针推进。（2）穿入皮肤、皮下组织、棘上及棘间韧带，棘上和棘间韧带的阻力较柔软但具有韧性；再继续将穿刺针推进，则有阻力增加感，表示穿刺针已进入黄韧带。（3）再将针推进则有阻力突然消失感，因推进力不同而有两种结果：①如推进力较大，进针速度较快，穿刺针在穿透黄韧带的同时将硬脊膜穿破，而进入蛛网膜下腔。②如果穿刺针推进缓慢，针可通过黄韧带但仍位于硬膜外腔，取出针芯后无脑脊液流出，证明穿刺针已穿过硬脊膜进入到蛛网膜下腔。4.侧方穿刺法：老年患者因棘上或棘间韧带钙化，正方穿刺很困难，可改为侧入法。穿刺针自距中线1.5-2cm处刺入，然后取与皮肤成30-45°角度穿刺，针尖向中线及向头的方向推进。这样穿刺针只穿过部分棘间韧带、黄韧带及硬脊膜而进入蛛网膜下腔。（图2）5.穿刺成功后，固定好针的位置，注药前、后应回吸，如有脑脊液回流，证明针在蛛网膜下腔无移动。（四）注意事项1.有时针已穿入蛛网膜下腔，但无脑脊液流出，或流得很慢，是由于针孔贴在马尾或其它组织上的缘故，这时可将针头转动后，脑脊液即可流畅。2.进针时不能用力过猛，以防止刺破椎管内静脉丛而出血，或刺到椎管对侧的骨膜时，会感到很硬，针不能前进，亦无脑脊液流出，证明是穿刺过深。3.穿刺困难者可改换间隙，或改换体位（坐位）后很易成功。可调整体位来达到所需的平面。一般于注药后20分钟内平面即已“固定”。五、常用药物常用的蛛网膜下腔阻滞药有普鲁卡因、地卡因、布比卡因及利多卡因。因手术时所需要采用的体位及时间长短不同，可选用轻比重或重比重及不同长短时间的局麻药。六、适应证和禁忌证（一）适应证1.下腹部、盆腔、下肢、肛门及会阴部位的手术。2.单纯肾切除术需用折刀式的侧卧位，腰间盘切除术需用头、足低腰背突出的俯卧位者，腰麻有其突出优点。（二）禁忌证1.中枢神经系统疾病，如脊髓、脊神经根病变、马尾综合征、脑脊膜膨出等。2.感染：如全身败血症、穿刺部位感染、曾患过化脓性脑膜炎、粘连性蛛网膜炎、病毒感染等。3.脊柱疾病，如脊椎外伤、脊柱结核、类风湿脊柱强直、脊柱畸形或脊柱局部肿瘤。4.急性失血性休克、低血容量、血红蛋白低于60g/L及其它原因引起的休克病人、重度贫血、出血倾向或抗凝治疗中。5.心血管疾病患者，心血管功能低下、严重高血压合并冠心病。6.严重腰背疼痛患者。7.不合作的小儿及精神病患者、病人不能配合或拒绝者。8.严重的呼吸功能不全。9.腹内巨大肿瘤及腹水者。七、并发症及其处理（一）术中并发症1.低血压：（1）原因：平面过高（超过胸4），交感神经广泛阻滞、血管扩张、回心血减少。（2）处理：局部浸润时局麻药中加入麻黄素15～30mg.穿刺前或蛛网下腔注药后，立即开放静脉，快速输液200～300ml，必要时也可用血管收缩药。2.恶心、呕吐：（1）原因：平面升高，血压下降，肋间肌部分麻痹而出现呼吸抑制，一过性脑缺氧。麻醉药不纯或其它原因引起的化学性刺激。（2）处理：加快输液使血压回升，面罩吸氧，给氟哌啶2.5mg.（二）术后并发症1.头痛：（1）原因：脑脊液漏出引起的颅内低压、化学性刺激等。（2）处理：采用细针穿刺，硬膜外注入5%葡萄糖液10～25ml，输液以增加脑脊液的生成，对症治疗（包括平卧、针灸疗法及镇痛药）。2.尿潴留：（1）原因：膀胱麻痹导致过度胀满，手术刺激，不习惯卧位排尿。（2）处理：去除手术刺激，改变排尿体位；较长时间手术应术前放留置导尿管，以避免发生膀胱无力；针灸治疗；发生膀胱无力时，可放留置尿管进行潮式引流，约一周后膀胱收缩功能恢复再拔除尿管。3.腰、背痛：可能与穿刺损伤有关，应尽量避免反复穿刺。蛛网膜下腔麻醉药物的选择迄今为止，布比卡因是蛛网膜下腔用药的首选药物，其神经毒性最小，麻醉效果确切。用药时其浓度不宜超过0.5%，用药剂量最大不宜超过15mg，否则易造成麻醉平面过广。麻醉平面与用药剂量相关，与注药速度相关性较差。利多卡因不是蛛网膜下腔用药的首选药物，国外诸多报告蛛网膜下腔阻滞后出现马尾综合症与应用5%利多卡因有关，虽然国内应用利多卡因均为2%，是否可产生马尾综合症尚不知晓。蛛网膜下腔应用罗哌卡因国外有诸多报道，但目的主要是观察其用药后的最小有效剂量，临床应用并不普遍。国内应用尚少，主要原因是罗哌卡因使用说明书未标有蛛网膜下腔阻滞用药的适应症。罗哌卡因的主要优点在于中毒剂量小于布比卡因，一旦中毒后抢救成功率高。但在实施蛛网膜下腔阻滞时所用的布比卡因量很小，仅为10-15mg，此剂量对病人非常安全。蛛网膜下腔应用布比卡因与罗哌卡因所产生的麻醉效果相似，不会出现明显的感觉运动分离现象。