院感质控手册

一、根据国家规范并结合医院自身情况制定了质控标准：指标名称指标质控周期医院感染现患率≤10%每月医院感染上报100%法定传染病上报100%法定传染病报告及时率100%全院手卫生依从性(执行率)≥70%医务人员洗手正确率100%环境卫生学监测合格率95%重点科室每月其他科室每季度使用中消毒液采样监测染菌量≤10cfu/ml(皮肤黏膜消毒液)染菌量≤100cfu/ml(其他消毒液)，不得检出致病菌每季度使用中灭菌剂采样监测培养48h无菌生长每月消毒灭菌效果监测合格率100%每月消毒后内镜采样监测染菌量＜20cfu/件，不得检出致病菌每季度灭菌后内镜采样监测培养48h无菌生长每月医疗器械消毒灭菌合格率100%无菌技术操作合格率100%多重耐药菌消毒隔离执行率100%医疗废物分类管理100%职业防护用品正确使用率100%紫外线灯管强度＞70μW(使用中)＞90μW(新灯管)每半年I类手术切口感染率≤1.5%每月呼吸机相关肺部感染率VAPICU＜23‰EICU＜22‰中心静脉导管相关血流感染率CR-BSIICU＜18‰EICU＜7‰导尿管相关泌尿道感染率CAUTIICU＜8‰EICU＜6‰医务人员对医院感染相关制度和职责知晓率≥90%医务人员参加院内感染知识培训＞6h每年二、明确填写方法及岗位职责，责任到人：1.手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实填写。2.本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。3.医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。4.院感科将定期对科室感染管理工作质量进行督查，督查结果列入目标考核。对于存在问题，科室应在医院感染管理小组会议上有记录和评估分析，提出整改措施并落实。5.科室感控小组成员3个月不在岗应更换人员，科室上报院感科。科室医院感染管理小组成员主任：_____护士长：_________感控医生：_________感控护士：_________三具体质控内容：1环境卫生学、消毒灭菌效果监测登记、总结监测项目采样份数检测结果（合格/不合格）采样时间不合格原因分析改进措施整改完成空气培养（cfu/皿）消毒后管道（cfu/件）物表（cfu/cm2）手（cfu/cm2）使用中的消毒剂（cfu/ml）2手卫生专篇科室人员手卫生知识知晓率调查表姓名职业手卫生相关知识手卫生相关术语与定义知晓（是√/否×）手卫生五个时刻知晓（是√/否×）洗手与卫生手消毒的方法和步骤知晓（是√/否×）依从性科室内质控护士暗访情况姓名职业手卫生时刻应进行手卫生措施是否合格不合格原因医生护士工勤医技其他接触患者前接触患者后进行清洁（无菌）操作前接触体液后接触患者周围环境后洗手手消洗手+手消是否未做步骤不对时间不够手卫生用品消耗量统计月份请领数量(瓶)500ml规格请领数量(瓶)138ml规格请领总数(ml)床日数人均使用量1月科室手卫生自查总结职业自查总人数手卫生相关知识（自查人数）合格总人数合格率（%）手卫生相关术语与定义手卫生五个时刻洗手与卫生手消毒的方法和步骤医生实习医生进修医生护士实习护士进修护士医技人员实习医技人员进修医技人员工勤人员其他人员合计存在问题：分析与反馈：改进措施：改进措施完成情况：3院感质量改进医院感染质量检查改进1.院级检查存在问题：改进措施2.科室自查存在问题：改进措施:编号自查项目内容落实情况在相应的类别前打√1医院感染相关制度落实及持续改进科室院感相关实施记录是否及时性、准确性是否2院级、科室院感培训参加人员是否达100%是否3提问参加培训者相关内容，是否已正确掌握培训要点是否4科室多重耐药菌感染患者的管理督促医生为多重耐药菌感染的患者及时下“接触隔离”医嘱；在晨会上交班时告知是否5是否在该患者床头（病室）挂隔离标识是否6病员手腕带上是否有标识是否7对多重耐药菌患者隔离：单间床旁是否8非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表）等专用是否9多重耐药菌患者房间的物表每日清洁、消毒2次，有记录是否10接触多重耐药菌感染/定植者时个人防护是否规范是否11手卫生是否规范执行是否12是否在该患者床头是否配有专用垃圾桶是否13病区（科室）医院感染控制措施室内是否每日通风、清洁或通风、清洁、消毒是否14消毒液是否正确配置、浓度适宜、标识规范齐全是否15提问4名医护人员手卫生相关知识，是否已正确掌握是否16不定时进行跟踪观察医护人员操作是否17科室防护用品配备齐全，并取用方便是否18遵循安全注射要求，无违规操作是否19一次性医疗用品、灭菌物品存放、使用是否规范是否20医疗废物是否正确分类、收集、转运并有交接记录是否21上月重点追踪项目是否有针对上月重点追踪项目督导落实情况是否4职业暴露科室登记表姓名性别年龄暴露时间暴露部位锐器名称处理措施是否预防用药是否定期抗体检测报告人5医疗废弃物医疗废物分类目录类别特征常见组分或者废物名称感染性废物携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物。1.被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括：(1)棉球、棉签、引流棉条、纱布及其他各种敷料；(2)一次性使用卫生用品、一次性使用医疗用品及一次性医疗器械；(3)废弃的被服；(4)其他被病人血液、体液、排泄物污染的物品。2.医疗机构收治的隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾。3.微生物实验室废病的病原体培养基、标本、菌种、毒种保存液。4.各种废弃的医学标本。5.废弃的血液、血清。6.使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械。病理诊疗过程中产生的人体废弃1.手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等。2.医学实验动物的组织、尸体。性废物物或医学实验动物尸体等废物。3.病理切片后废弃的人体组织、病理蜡块等。损伤性废物能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器。1.医用针头、缝合针。2.各类医用锐器，包括：解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等。3.载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等。药物性废物过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。1.废弃的一般性药品，如：抗生素、非处方类药品等。2.废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物，包括：(1)致癌性药物，如硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、萘氮芥、环孢霉素、环磷酰胺、苯丙胺酸氮芥、司莫司汀、三苯氧氨、硫替派等;(2)可疑致癌性药物，如：顺铂、丝裂霉素、阿霉素、苯巴比妥等；免疫抑制剂。3.废弃的疫苗、血液制品等。化学性废物具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品。1.医学影像科、病理科、实验室废弃的化学试剂。2.废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂。3.废弃的含重金属物质的医疗器具如汞血压计、汞温度计等。6培训签名签名签名签名院感培训效果追踪与成效评价培训主题：主讲人：培训人数：人时间：地点：培训效果评价方法：□抽问□操作考核□闭卷考试培训效果追踪与成效评价：以上就是根据护理人员实际情况设计的院感管理手册，感控人员只需要定期检查手册即可，院科两级质控无缝连接，每月检查内容较全面，也相对固定，并且能保留管理痕迹，指控人员有变动也可快速上手，笔者认为这种手册还是很有实际意义，值得推广，一本手册完全解决科级质控也不现实，但相对科学的管理方法对院感工作也是极大的促进，越是便于执行的规定，依从性越高，当制度从执行者的角度制定，执行也就变成常态了。