护师考试辅导：内科护理学之神经系统疾病病人的护理

神经系统疾病病人的护理常见症状护理头痛的护理病因颅内因素感染、血管病变、占位性病变、脑外伤颅外因素颅脑附近器官或组织病变全身疾病高血压、高热、缺氧、中毒、肾衰、神经衰弱临床表现疼痛性质搏动性跳痛高血压、发热性头痛；偏头痛剧烈头痛蛛网膜下腔出血电击样剧痛三叉神经痛浅表性头痛眼、鼻、鼻窦、牙齿等部位续表临床表现疼痛时间高血压头痛晨起重眼病性头痛午后加重颅内压增高夜间加重颅内占位晨间加剧+进行性加重镇痛无效影响因素体位变化加重腰穿后、外伤性、颅内压增高性头痛休息后减轻劳累和精神紧张性头痛伴随症状伴呕吐脑膜刺激性头痛、偏头痛和颅内压增高护理措施环境护理保持安静，光线暗淡，温度适宜及精神安慰病情观察头痛性质、强度的变化，如有呕吐、视力下降，抽搐、瘫痪，及时通知医生脑疝颅内压升高病人出现瞳孔不等大、意识变化、呼吸不规律等，及时20%甘露醇降颅压脑梗死头部禁用冷敷及冰袋（影响供血）脑出血头部降温（减少耗氧、减轻水肿）药物护理颅内压升高禁止灌肠，予开塞露润滑剂，偏头痛口服麦角胺制剂感觉障碍的护理病因感染、脑血管病、脑外伤、药物及中毒、肿瘤等临床表现末梢型四肢远端呈手套或袜套型（各种感觉障碍）节段性带状后根受压截瘫（或四肢瘫二便失禁）脊髓双侧损害分离性延髓中部病变（一侧肢体深感觉障碍而痛觉、温度觉正常）交叉感觉障碍延髓外侧病变，一侧面部感觉障碍，对侧肢体痛觉、温度觉障碍三偏征对侧偏身感觉障碍-内囊病变，同时伴对侧偏瘫和对侧同向偏盲护理措施1.对病人以同情、关怀的态度，加强沟通、解释病情。2.对病人应注意保暖，特别要防止烫伤，对有感觉障碍者患肢不使用暖水袋保暖，病人洗澡时应注意水温。3.衣服应柔软宽松以减少对皮肤刺激，避免搔抓重压以防皮肤损伤及感染。4.深感觉障碍者外出特别是在晚间要有人陪伴及搀扶。5.对偏瘫有感觉障碍的病人避免局部长期受压，防止压疮的发生。瘫痪的护理病因感染、脑血管病变、肿瘤、外伤等瘫痪性质上运动神经元（中枢）无肌萎缩、肌张力增强、腱反射亢进、病理反射阳性下运动神经元（周围）明显肌萎缩、肌张力减退、腱反射消失、无病理反射病变部位内囊病变一侧上下肢瘫痪，称为偏瘫一侧脑干病变一侧脑神经下运动神经元瘫痪及对侧上下肢上运动神经元瘫痪，称为交叉瘫脊髓横贯性损伤截瘫双下肢瘫痪四肢瘫颈段脊髓横贯性损伤伴随症状瘫痪严重者可伴有语言障碍、压疮、大小便失禁、坠积性肺炎、泌尿系感染、便秘、吞咽障碍导致食物呛入气管，易引起窒息，生活不能自理者易出现烦恼、悲观情绪。护理措施1.提供生活支持，病情稳定后，鼓励用健侧肢体取物等。2.对卧床病人翻身q2h，患肢应放置功能位，截瘫病人应卧于有活动开孔（放置便器）的木板床。3.鼓励多咳嗽，协助翻身拍背及时吸出气管内不易咳出的分泌物。吞咽困难时用鼻饲。4.做好口腔护理、防止吸入性肺炎。5.排尿困难的病人可按摩下腹部以助排尿，训练病人自主解小便，留置尿管的病人每4小时开放1次。6.急性期后（约发病1周左右）肌张力开始增强，尽早对患肢进行被动运动及按摩，可促进自主神经的恢复，出现自主运动后，鼓励自主运动为主，辅以被动运动，以健肢带动患肢在床上练习起坐、翻身和患肢运动；患肢肌肉恢复到一定程度时应及时协助病人离床行走，逐步锻炼直到恢复运动功能，此时应避免碰伤、坠床。当自主运动恢复后，尽早对病人进行生活自理能力的训练。昏迷的护理病因脑部病变脑炎、脑膜炎，脑出血、脑梗，肿瘤等全身性病变中毒性肺炎，败血症，高血压脑病，肺性脑病，各种中毒等昏迷程度浅昏迷随意运动消失，对声、光等刺激毫无反应，但强刺激，病人可有痛苦表情、呻吟及下肢防御反射等深昏迷各种刺激均无反应，各种反射消失，意识全部丧失伴随症状及体征呼吸鼾声呼吸+一侧面瘫—脑出血；颅内压↑—呼吸↓脉搏慢而洪大见于脑出血、乙醇中毒偏瘫脑血管病（蛛网膜下腔出血可无）、脑外伤、感染、占位等。病理反射阳性，如巴宾斯基征（+）颈强直各种脑膜炎与蛛网膜下腔出血的常见体征瞳孔变化意义昏迷病人最重要的体征之一脑疝瞳孔不等大，对光反应消失癫痫发作瞳孔散大，对光反应消失双眼病灶侧注视脑出血护理措施病情观察生命体征，昏迷程度，瞳孔变化等保持呼吸道通畅平卧位，头偏向一侧，肩下垫高使颈部伸展，防止舌根后坠（阻塞气道），注意吸痰保持清洁保持会阴部清洁，防止泌尿系感染及褥疮，导尿管护理昏迷病人保持大便通畅，便秘3天可予开塞露或缓泻剂，注意肛周清洁预防感染加强口护，张口呼吸以三层纱布盖于口鼻，翻身拍背吸痰，吸痰＜15s，预防坠积性肺炎饮食护理高蛋白、高维生素流质饮食，做好鼻饲护理急性脑血管疾病病人的护理一、病因出血性脑出血内囊出血最常见，病因以高血压动脉硬化最常见，大脑中A分支豆纹A破裂最多蛛网膜下腔最常见病因为先天性脑动脉瘤缺血性短暂性脑缺血发作小中风，微栓子反复形成，疾病反复发作脑血栓形成动脉硬化是较常见的病因（本地人）脑栓塞（外地人）颅外病变（风心病）→颅内A→A闭塞→脑缺血+脑软化→偏瘫+意识障碍二、临床表现—出血性脑血管疾病的临床表现起病白天情绪激动，活动过度等一般剧烈头痛、头晕、呕吐、意识障碍（出血量正比）出血部位内囊最多见，“三偏症”（对侧偏瘫、偏身感觉障碍、对侧同向偏盲）脑桥一侧出血：出血灶侧周围性面瘫，对侧肢体中枢性瘫痪（交叉瘫）；两侧出血：四肢瘫，针尖样瞳孔小脑眩晕、眼球震颤，共济失调等蛛网膜下腔剧烈头痛，喷射性呕吐，脑膜刺激征+临床表现—缺血性脑血管疾病的临床表现短暂脑缺血发作发病突然起病，持续时间短表现偏身感觉障碍、偏瘫或单瘫、单眼失明、眩晕眼震、恶心、呕吐等症状，24h内恢复正常续表动脉粥样硬化性脑梗（脑血栓）发病睡眠或安静休息前驱症状头痛、眩晕、肢体麻木、无力及一过性失语或短暂脑缺血发作表现晨起时发现半身肢体瘫痪闭塞部位颈内A对侧瘫痪，偏身感觉障碍，同侧视觉障碍椎-基底A眼震、共济失调、吞咽困难、构音障碍、交叉瘫或四肢瘫续表脑栓塞发病静止期或活动后，以起病急骤，多无前驱症状表现（取决栓塞位置）颈内A阻塞突然失语、偏瘫及局限性抽搐椎A阻塞眩晕、复视、共济失调、交叉瘫等三、辅助检查CT（首选）脑出血呈高密度影脑缺血脑组织水肿和坏死，呈低密度影MRI能进一步明确诊断DSA蛛网膜下腔出血（首选非CT）CSF检查脑出血均匀血性，压力＞200mmH2O脑缺血正常四、治疗原则出血性疾病主要措施降低颅内压和控制血压降颅压首选20%甘露醇对症脱水剂、镇静止痛剂，禁用吗啡与塞替派（抑制呼吸）缺血性疾病主要措施抗凝为主，同时扩血管+改善微循环溶栓脑血栓发病6h内可做五、护理措施一般护理维持或稳定生命功能、防止再出血及脑疝，心理护理观察生命体征、意识及瞳孔变化，是否有颅内压增高休息脑出血绝对卧床,发病24～48h内避免搬病人,侧卧位,头稍抬高（防颅内V回流，减轻脑水肿）蛛网膜下腔绝对卧床4周，轻柔操作，头置冰袋防止继续出血脑血栓平卧位（血液供给脑）,头部禁止冷敷（血管收缩→血流↓）,防止血压过高或过低续表预防压疮翻身Q2h，不能翻身以气垫床预防预防感染加强口护、会阴护理、尿管护理等补充营养24h内禁食,24h后病情平稳后鼻饲（鼻饲液不超过30℃）,取坐位或健侧卧位（健侧在下）进食。输液量1500ml/d左右,注意速度,避免肺水肿功能锻炼瘫肢保持功能位，行关节按摩及被动运动以免肢体废用其它生活护理（肢体康复与语言训练同步进行）等癫痫病人的护理（一）病因和发病机制本质大脑神经元异常放电原发性癫痫病因未明，主要由遗传所致继发性癫痫占大多数，多因脑部疾病和全身性疾病所致，如：外伤、占位、尿毒症等（二）临床表现发作类型特点备注简单的部分性发作一侧肢体、局部肌肉的感觉障碍或节律性抽搐可出现幻觉，无意识障碍复杂的部分性发作吸吮、咀嚼、舔唇、流涎、摸索等动作的重复伴有意识障碍精神运动性兴奋无理吵闹、唱歌、脱衣裸体事后不能回忆续表发作类型特点备注单纯失神发作突发和突止的意识障碍，持续时间短，发作后仍继续原有动作事后不能回忆（补）强直阵挛性发作也称大发作，意识丧失和全身抽搐为特征；所有骨骼肌强直（10～20s）-全身肌肉阵挛（1min后止）-口吐白沫，昏睡10min～（2～4）h苏醒，事后不能回忆（三）辅助检查脑电图检查发作时有特异性的脑电图改变，对本病诊断有重要价值（首选），其中发作时记录脑电图诊断意义最大影像学X线、DSA、CT、MRI，有助于明确病因小结脑血管病首选CT，癫痫首选脑电图（四）治疗原则继发性癫痫积极治疗原发病，病因治疗，颅内占位引起的癫痫首选手术治疗合理用药按类型选择最佳用药，最好单一药物治疗，最多只能两种药监测监测血药浓度指导用药癫痫持续状态首选地西泮10～20mg静脉注射，注射速度不超过每分钟2mg，以免抑制呼吸（五）护理措施——防止意外的发生发现发作先兆迅速将病人就地平放，避免摔伤；解领扣和裤带，移去病人身边的危险物品，以免碰撞发作时加床档，牙垫或厚纱布垫在上下磨牙间，以防咬伤舌头，肢体不可用力按压，避免骨折或脱位保持呼吸道通畅体位发作时头部放低，偏向一侧，及时吸痰舌钳防止舌后坠堵塞呼吸道其它不强喂水、药，以免窒息或吸入性肺炎心理护理略用药护理分次、餐后服用避免胃肠道反应，不随意增减、停用或换药急性感染性多发性神经根神经炎病人的护理病因尚不明确，可与病毒感染有关，是一种自身免疫性周围神经病。感染可能起一种启动作用。病变特征主要病变是周围神经广泛的炎症节段性脱髄鞘（补）。临床特征急性、对称性、弛缓性肢体瘫痪及脑脊液蛋白细胞分离现象蛋白-细胞分离即脑脊液蛋白含量增高而白细胞数正常或轻度增加。加上四肢迟缓性瘫痪可诊断格林-巴利综合征。临床表现发病急性起病，青少年多年，夏秋发病高诱因劳累、雨淋、游泳等前驱病毒感冒及肠道感染表现临床表现疾病发展双下肢无力（首发）→上肢→吞咽困难、声音嘶哑、头痛、二便障碍等运动障碍下肢无力，以近端为主，四肢远端不同程度的肌肉瘫痪，下肢重于上肢，无力或瘫痪常为对称性；呼吸肌麻痹→呼吸困难；脑神经受损-吞咽困难，声音嘶哑等续表临床表现感觉障碍有明显的手套、袜套样感觉减退或消失自主神经障碍主要有血压升高，出汗多，尿潴留，窦速或窦缓，心律不齐，室早，室速等。自主神经受损是病情危重的标志辅助检查脑脊液改变无色透明，常规化验出现典型的蛋白细胞分离现象（蛋白含量增高而白细胞数正常或轻度增加）免疫相关检查血清免疫球蛋白可能在早期增高，红细胞沉降率可能加快治疗原则激素10～15mg静滴，10～14日为一疗程，同时补钾纠正电解质紊乱，注意激素并发症血浆置换血浆置换可清除血中有害的抗体、免疫复合物、炎性物质，以及某些不利的补体人工呼吸器防止病人呼吸麻痹死亡最有力措施之一后期治疗主要预防并治疗各种感染，使用有效的抗生素护理措施保持呼吸道通畅早期死亡多因呼吸肌麻痹所致，故非常关键；方法：鼓励咳嗽，促进排痰观察呼吸困难的程度和缺氧症状饮食护理吞咽困难及早予以鼻饲流质，高蛋白、高热量、高维生素、易消化、营养丰富的饮食，VB12对神经髓鞘形成有重要作用生活护理保持皮肤干燥，禁用暖水袋，翻身Q2h1次体位瘫痪肢体：保持功能位＋被动运动，肌力恢复鼓励病人主动运动预防感染保持清洁，注意口护，会阴擦洗