原发中枢神经系统淋巴瘤2018

原发中枢神经系统淋巴瘤（PrimaryCenterNerveSystemLymphoma）起源于神经系统的非霍奇金淋巴瘤（NHL）恶性程度高，病情发展迅速，预后差免疫表型多为弥漫性大B细胞型(95%)，少数为T细胞型(2%)近年来，PCNSL的发病呈上升趋势Primarycentralnervoussystemlymphomasandrelateddiseases:Pathologicalcharacteristicsanddiscussionofthedifferentialdiagnosis.Neuropathology2016;36:313-24.TrendsinprimarycentralnervoussystemlymphomaincidenceandsurvivalintheU.S.BrJHaematol.2016;174:417-24.流行病学罕见的血液系统肿瘤，发生率占所有NHL的2-3%，占颅脑肿瘤的3％好发于中老年人，(medianage60)；HIV阳性者的起病年龄较低(medianage40)男性多见，男:女约(1.2-1.7):1，中位生存期约3个月在有免疫缺陷的HIV患者中PCNSL占1.6%-9.9%（CD4细胞计数100cells/μL更多见）Age,gender,andracialdifferencesinincidenceandsurvivalinprimaryCNSlymphoma.BrJCancer2011;105:1414-8.TemporaltrendsinpresentationandsurvivalforHIV-associatedlymphomaintheantiretroviraltherapyera.JNatCancerInst.2013;105:1221-9.•病毒感染引起免疫缺陷，B淋巴细胞脱离免疫监视，以单克隆的方式过度增殖，进入中CNS。病毒感染•淋巴结内的淋巴细胞及结外的B细胞被激活导致间变，发展为肿瘤细胞，随血液循环进入CNS。激活间变•颅内血管中未分化的多潜能干细胞分化为肿瘤细胞，形成肿瘤细胞在血管鞘内的特有结构。干细胞分化•抑制凋亡基因Bcl-2高表达者，患病风险更高，而Bax和Bcl-x基因在PCNSL中呈低表达。凋亡基因表达病因临床表现PrimaryCentralNervousSystemLymphomaPART1:Epidemiology,Diagnosis,Staging,andPrognosis.OncologyJournal,Jan15,2018.脑脊液细胞学检查可见成簇聚集的大B型淋巴细胞TheChallengeofPrimaryCNSLymphoma.HematolOncolClinNorthAm.2016December;30(6):1293–1316.病理大体标本多为边界不清肿块，弥漫浸润生长，无包膜，鱼肉状，偶尔可见坏死出血，囊变少见。弥漫性大B细胞性淋巴瘤，HE400免疫组化LCA:白细胞共同抗原阳性GFAP:神经胶质纤维酸性蛋白(glialfibrillaryacidicprotein)阴性，与胶质母细胞瘤可以鉴别MUM-1:(multiplemyelomaoncogenepr多发性骨髓瘤致癌蛋白-1otein1)阳性(非生发中心B细胞)BCL-6（原癌基因-6）阳性(生发中心B细胞)Vimentin:波形蛋白阳性EMA:上皮细胞膜抗原阴性CD34:内皮细胞标记物阴性Newapproachesinprimarycentralnervoussystemlymphoma.ChinClinOncol.2015March;4(1):11.B细胞淋巴瘤与T细胞淋巴瘤的免疫组化鉴别诊断肿瘤类型CD3CD20CD43CD45ROCD79aPax-5B细胞淋巴瘤－＋－\＋－＋＋T细胞淋巴瘤＋－＋＋－－CD20阳性，HE200，可见围管现象MUM-1(多发性骨髓瘤致癌蛋白-1)高度表达•停用激素至少1周后再行组织活检，切忌轻易诊断泡沫细胞反应而延误病情。是否为组织细胞和泡沫细胞•行髓鞘染色和免疫组化染色（神经微丝蛋白染色）以判断病灶内髓鞘和轴索状态。是肿瘤坏死还是脱髓鞘病变•网状纤维染色显示肿瘤细胞被网状纤维包绕的特征性表现。是炎症还是淋巴瘤•考虑为PCNSL，建议进行全身检查以排除系统性淋巴瘤累及CNS的可能。是PCNSL还是淋巴瘤累及CNS影像学表现棘征（尖角征）•淋巴瘤脐凹征（缺口征）•淋巴瘤蝴蝶征(ButterflySign)•胼胝体淋巴瘤•肿瘤细胞增殖时细胞膜上的磷酸胆碱酯酶升高Cho升高•肿瘤细胞沿组织间隙浸润性生长，单位体积内神经元细胞减少NAA中度降低•与肿瘤组织的无氧代谢、肿瘤局部低灌注以及局部微循环障碍有关Lac升高•与PCNSL富含脂质及局部有小的坏死有关，可以与胶质母细胞瘤或转移瘤鉴别Lip升高MRS：magneticresonancespectroscopy(1)H-MRSisusefultoreinforcethesuspicionofprimarycentralnervoussystemlymphomapriortosurgery[J].EurRadiol,2014,24(11):2895-2905.女，45岁，大B细胞淋巴瘤。1H-MRS显示病变区胆碱复合物（Cho）峰明显升高，N-乙酰天冬氨酸（NAA）峰明显下降，出现倒置的乳酸（Lac）峰。PET/CT•由于淋巴瘤组织的代谢高，无氧酵解增强，PET/CT常表现为18F-氟脱氧葡萄糖（fluorodeoxyglucose,18F-FDG）高摄取；•SUVmax（最大标准化摄取值）达到15即可确诊为淋巴瘤；•PET/CT诊断淋巴瘤的灵敏度大于90%。脑脊液细胞学诊断敏感度为15-31%，取脑脊液5ml以上立刻送检可提高阳性检出率脑脊液中趋化因子配体CXCL-13或IL-10可能是有效的诊断标志物(敏感度84.2%,特异度90.5%)高水平血清内源性非编码的微小RNA-222有利于早期发现大B细胞淋巴瘤CXCL13plusinterleukin10ishighlyspecificforthediagnosisofCNSlymphoma.Blood,2013,121(23):4740-4748.SerummicroRNAsinHIV-infectedindividualaspre-diagnosisbiomarkersforAIDS-NHL.JAcquireImmuneDeficSyndr,2014,66(2):229-237.TheCSFIL-10concentrationisaneffectivediagnosticmarkerinimmunocompetentprimaryCNSlymphomaandapotentialprognosticbiomarkerintreatment-responsivepatients.EurJCancer.,2016Jul;61:69-76.诊断诊断原则•以颅内或椎管内病变症状为首发表现；•病理、组织形态学、免疫组化证实；•排除继发性病变如淋巴结、血液、骨髓等部位的病变；•活检确诊后3个月未发现全身其他部位肿瘤。病理诊断原则•立体定向组织活检优于外科手术•单纯眼内：玻璃体活检、最好联合视网膜下或脉络膜视网膜活检•立即固定送检•活检前尽可能避免使用激素，或停用激素治疗至少1周后再活检PCNSL胶质瘤CT略高密度灶或等密度灶CT平扫常为低密度灶无钙化分化好的胶质瘤常有钙化明显强化强化不如PCNSL明显幽灵病灶侵润性病灶激素治疗敏感激素治疗无明显改善鉴别诊断PCNSLVs胶质瘤PCNSL转移瘤单发或多发病灶多为多发病灶大脑，小脑、脊髓、脑膜多位于灰白质交界处T2/FLAIR像上异常区域面积与增强像相比，差异不大病灶周围占位效应明显（小病灶、大水肿）少见坏死出血多见激素治疗敏感激素治疗无明显改善PCNSLVs转移瘤PCNSLVs炎性假瘤PCNSL炎性假瘤相对缓慢，可阶梯样进展2/5急性，3/5缓慢或亚急性常为单发，易于累及中线结构，有时呈蝶形病变单发或多发均可，皮质及皮质下受累，病灶可不相连MRI增强：病灶中心明显，团块或实心强化。复发时病灶可异位。激素治疗病灶可戏剧性缩小MRI急性期（半个月左右）以团状或条片状强化为多；亚急性期环形或Ｃ形增强，少数团块强化，随病程延长强化越显著随病程延长强化变淡PCNSLVsPCNSVPCNSLPCNSV部分患者存在免疫抑制状态无特殊病灶多种强化表现高场强MRI可见管壁强化脑血管造影显示多数肿瘤病灶无血管区，邻近病灶的血管移位等占位征象较轻可见动脉狭窄、扩张和受阻，也可以表现为动脉串珠样改变和动脉瘤形成PET/CT表现为高摄取。低摄取PCNSLMS大脑半球，小脑、脊髓、脑膜脑室旁、近皮层、幕下、脊髓等/稍短T1、等/低/稍长T2信号稍长T1、长T2信号明显强化不均匀强化水肿和占位效应明水肿和占位效应不明显棘征、缺口征、蝴蝶征直角征、指状征MRS：NAA峰下降明显NAA峰下降不明显Primarycaudaequinalymphoma:casereportandliteraturereview[J].NagoyaJMedSci,2014,76(3-4):349-354．PCNSLVsMS直角脱髓鞘征•多发性硬化病灶常见位置为侧脑室旁白质（80%）、胼胝体、视觉通路、脑干。侧脑室旁的病灶长轴与脑室“垂直”分布，称为“直角脱髓鞘征”。Dawson手指征(Dawson’sFingersSign)•多发性硬化点线征（Dot-DashSign）•多发性硬化矢状位正中层面T2FLAIR，显示胼胝体下室管膜表面出现圆点呈串珠样排列，为“点线征”。TheEpendymal“Dot-Dash”Sign:AnMRImagingFindingofEarlyMultipleSclerosis.AJNRAmJNeuroradiol26:2033–2036,September2005开环征(Open-RingSign)•多发性硬化化疗放疗手术干细胞病理诊断治疗治疗：化疗甲氨蝶呤（MTX）•治疗PCNSL疗效确切•二氢叶酸还原酶抑制剂，通过抑制DNA和RNA合成而抑制肿瘤细胞增殖•周期特异性药物，对S期有较强作用，不影响休止期细胞，呈时间依赖性，选择性较差•可透过血脑屏障•副作用影响细胞生长活跃的口腔及胃肠粘膜：骨髓抑制、粘膜溃疡、胃肠道反应、肝肾功能受损激素•PCNSL对激素高度敏感，激素有抗淋巴毒性作用。•48小时内可检测到病变缩小，撤去激素后疾病迅速复发。有“幽灵瘤”之称。•对激素治疗快速反应不具备PCNSL的诊断意义，神经类肉瘤或多发性硬化患者也可以出现•姑息性治疗可使用激素措施•活检前尽量避免使用利妥昔单抗•作用于B细胞表面CD20抗原的单克隆抗体，可特异性地与CD20结合，诱导B细胞凋亡；•分子量较大，不易透过血脑屏障。静脉用利妥昔单抗，脑脊液中的浓度是血清浓度的0.1％，在输注利妥昔单抗前用甘露醇，可提高脑脊液中血药浓度，达到更好的疗效；•噻替哌+利妥昔单抗+甲氨蝶呤+阿糖胞苷（MATRix）可作为年龄在70岁以下的新诊断的PCNSL患者的新标准化疗方案。治疗：放疗因病变多灶性，通常全脑放疗（WBRT）高度敏感，90%有反应50%患者可完全缓解(CR)或接近完全缓解(uCR)61%在放疗范围内复发中位生存12个月治疗：手术单纯手术切除治疗没有意义部分切除肿瘤是预后的不利因素之一以安全获取诊断所需的组织为目的顽固性脑水肿的姑息性治疗激进的全切可能增加术后神经功能障碍大剂量化疗联合自体干细胞移植（high-dosechemotherapywithautologousstemcelltransplantation，HDC-ASCT）可以穿过血脑屏障，消除CNS的残留病变，在造血干细胞的支持下，通过大剂量化疗可提高药物的生物利用度，提高疾病控制率。初诊的PCNSL患者接受诱导化疗，达完全缓解后行HD