病例讨论-病毒性脑炎20170618

一例病毒性脑炎的病例讨论病例特点-基本信息张志英，女，70岁，156cm/55kg。住院号：01426533住院时间：2017年5月17日~2017年5月31日主诉：意识不清，伴四肢抽搐12天。病例特点-现病史患者12天前无明显原因及诱因出现意识不清，伴四肢抽搐、牙关紧闭，持续数分钟，半小时后意识可稍恢复，每日发作1-2次。无言语不清及肢体活动不灵，无饮水呛咳，无四肢抽搐，无大小便失禁，10日前于外院就诊，予以抗炎、抗惊厥治疗，患者病情无明显好转。5天前患者出现高热，体温高达39.5℃，予以退热治疗后，患者体温恢复正常，未再发热。3日前患者上述症状加重，发作明显频繁，每日可发作7-8次。于我院急诊就诊，查诊断为“病毒性脑炎”，给予脱水降颅压、抗炎、抗病毒治疗，病情较前有所好转，为进一步诊治收入院。患者自发病以来嗜睡状态，食欲一般，睡眠良好，大小便正常。病例特点-既往史一般健康状况：患者平素身体一般。疾病史：否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史。手术外伤史：20年前曾因“白内障手术”，左眼白内障致失明。否认其他手术、外伤。过敏史：既往“青霉素”过敏史，否认其他食物、药物过敏史。2006年曾“CO中毒”，配偶因“CO中毒”过世，女儿健康。病例特点-入院查体T37.6℃P84次/分R20次/Bp147/83mmHg查体：浅昏迷状态，查体不合作。右眼瞳孔0.2cm，左眼瞳孔未查见。一般状况可，心、肺、肝、脾未见异常。脑膜刺激征阳性，病理征未引出。病例特点-辅助检查2017年05月15日脑脊液检查：混浊，有凝块，淡粉色，有核细胞计数60×10^6/L，单个核细胞45%，潘氏试验弱阳性，蛋白定量1.707g/L。2017年05月15日血常规示：血红蛋白102g/L,凝血、生化等大致正常。2017年05月14日脑、肺CT：脑白质缺血性改变，双肺门多发炎症，左肺门增大，冠状动脉粥样硬化，双侧胸腔积液。入院诊断1.病毒性脑炎2.症状性癫痫3.肺部感4.双眼白内障术后初始治疗药物药物用法及频次用药疗程更昔洛韦250mg静滴2/日5.17~5.31奥拉西坦4g静滴1/日5.17~5.31醒脑静20ml静滴1/日5.17~5.31乙酰谷酰胺0.5g静滴1/日5.17~5.31头孢曲松3g静滴1/日5.17~5.31初始治疗药物分析-抗病毒病情：患者发病前有上呼吸道感染症状，也有以神经精神症状为首发表现的癫痫发作。表现为意识不清，伴四肢抽搐12天。药物：更昔洛韦为一种合成性药物，主要作用机制是进入宿主细胞后抑制病毒的复制。用法及疗程：更昔洛韦：静脉滴注，一次5~10mg/kg，一日2次，连用12~21天。用药时间：每次滴注时间1小时以上。注射用更昔洛韦250mg+NS250ml静脉滴注bid初始治疗药物分析-营养神经病情：患者病毒感染后，有脑实质的损伤，表现为癫痫发作，意识不清，浅昏迷状态。药物：醒脑静成分人工麝香、栀子、郁金、冰片。主要用于清热解毒，凉血活血，开窍醒脑。从西药角度讲，该药物用于早期昏迷病人、感染发热病人,具有清热解毒、抗感染、抗病毒、醒脑的作用。用法用量：常用剂量为一次10-20ml静脉滴注，溶于250-500ml葡萄糖或生理盐水中给药途径：静脉滴注比肌肉注射疗效好。醒脑静20ml+NS2500ml静脉滴注qd初始治疗药物分析-营养神经药物：乙酰谷酰胺改善神经细胞代谢，维持神经应激能力及降低血氨作用，改善脑功能。奥拉西坦具有促进脑内代谢作用。可使大脑中蛋白质和核酸的合成增加，促进神经功能恢复。用法用量：乙酰谷酰胺静脉滴注，一日0.25~0.5g，用5%或10%葡萄糖溶液250ml稀释后缓慢滴注。奥拉西坦静脉滴注每次4.0g，每日一次，可酌情增减用量，用前加入到100～250ml5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液中，摇匀。对神经功能缺失的治疗通常疗程为2周，对记忆与智能障碍的治疗通常疗程为3周。注射用乙酰谷酰胺0.5g+果糖注射液250ml静脉滴注qd注射用奥拉西坦4g+NS100ml静脉滴注qd初始治疗药物分析-抗感染病情：患者发热，肺部CT：双肺门多发炎症，左肺门增大，冠状动脉粥样硬化，双侧胸腔积液。肺炎诊断明确。药物：根据我国《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》(2016年版)，经验性抗感染可选用药物：（1）青霉素类/酶抑制剂复合物；（2）三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、头霉素类、氧头孢烯类；（3）上述药物单用或者联合大环内酯类；（4）呼吸喹诺酮类。用法用量：静脉滴注2克溶于40毫升以下任何一种无钙静脉注射液中如：氯化钠溶液，溶解后稀释于100－250ml与溶解液相同的注射液中。一日最大剂量4g。用药时间：静脉滴注时间至少要30分钟。注射用头孢曲松3g+NS100ml静脉滴注qd初始治疗药物分析-保护胃黏膜病情：患者发病后饮食不好，且用药对胃肠道有刺激及损伤。药物：质子泵抑制剂有抑酸特性，兰索拉唑其生物利用度较奥美拉唑提高30%以上，且在H+/K+-ATP酶上有3个结合部位，亲脂性较强，可迅速透过壁细胞膜而转化为次磺酸和次磺酰衍生物、由此产生抑酸作用。用法用量：静脉滴注：通常成年人一次30mg，用0.9%氯化钠注射液100ml溶解后，一日2次。用药时间：推荐静滴时间30分钟，疗程不超过7天。注射用兰索拉唑30mg+NS100ml静脉滴注qd初始药物治疗监护计划-药师（1）监测肾功能更昔洛韦用药期间应每2周进行血清肌酐或肌酐清除率的测定，肾功能受损者剂量应酌减。（2）监测血细胞数更昔洛韦常见不良反应为骨髓抑制，表现为中性粒细胞减少，血小板减少。白细胞计数小于0.5×109/L以下或血小板计数低于或血小板计数低于25×109/L时应暂停给药。（3）监测血压患者应用乙酰谷酰胺静脉滴注时可能引起血压下降。（4）患者应用奥拉西坦时，如果出现精神兴奋和睡眠紊乱时，应减量。（5）患者应用醒脑静过程中，密切观察用药反应，特别是开始30min，发现异常，立即停药。初始药物治疗监护计划-护士（1）更昔洛韦每次滴注时间1小时以上，滴注过快可引起肾小管内药物结晶沉积，引起肾损害。（2）头孢曲松应用前询问患者有无青霉素及头孢菌素过敏史，对头孢菌素类抗生素过敏者禁用。初始药物治疗监护计划-患者（1）应用更昔洛韦时，需大量饮水，以免增加毒性。本品易引起出血和感染，用药期间应注意口腔卫生。（2）应用头孢曲松期间饮酒或服用含酒精药物时，可能会出现双硫仑样反应，表现为面部潮红、头痛、腹痛、出汗、心悸、呼吸困难等症状，故在应用本品期间和用药后七天内避免饮酒和服含酒精的药物。药物治疗日志-5.18（Day2）主诉：意识不清，胡言乱语，躁动。生命体征：T37.2℃；P79次／分；R19次／分；143/90mmHg查体：发育正常，营养良好，自主体位，浅昏迷状态，查体不合作。右眼瞳孔0.2cm，左眼瞳孔未查见。一般状况可，心、肺、肝、脾未见异常。脑膜刺激征阳性，病理征未引出。医生查房：患者中年女性患者，急性发病。初步诊断：1.病毒性脑炎2.症状性癫痫3.肺部感染4.双眼白内障术后，继续当前治疗，防治并发症：如癫痫、肺部感染、水电解质紊乱、多脏器功能损伤。密观。药物治疗日志-5.12（Day6）主诉：头痛，呕吐，胡言乱语，烦躁，有癫痫发作。生命体征：T37.6℃；P72次／分；R20次／分；Bp140/86mmHg查体：同前。医师查房：分析患者病情，患者病情加重，且有癫痫发作，给予患者加用以下药物治疗：用药分析-降颅内压病情：患者存在头痛、呕吐等颅内压增高表现。药物：颅内压增高可用渗透性利尿剂如：甘露醇、甘油果糖等。用法用量：甘露醇治疗脑水肿、颅内高压：按体重0.25～2g/kg，配制为15%～25%浓度静脉滴注。当病人衰弱时，剂量应减小至0.5g/kg。用药时间：于30～60分钟内静滴。甘露醇注射液125ml静脉滴注qd用药分析-糖皮质激素治疗病情：胡言乱语，烦躁，有癫痫发作，且体温升高。药物：病情加重可酌情使用地塞米松或甲泼尼龙短期治疗。用法用量：地塞米松一次5~10mg一日1次，静脉滴注用药疗程：静脉滴注3~5天后改为口服泼尼松，每日60mg清晨顿服，以后逐渐减量。地塞米松注射液10mg+NS250ml静脉滴注qd用药分析-抗癫痫治疗病情：患者精神异常，胡言乱语，烦躁，左侧肢体出现发作性麻木，抖动状态。药物：癫痫发作首选卡马西平或丙戊酸钠，亦可选用苯巴比妥钠。用法用量：成人常用量：每日按体重15mg/kg或每日600～1200mg分次2～3次服。开始时按5～10mg/kg，一周后递增，至能控制发作为止。当每日用量超过250mg时应分次服用，以减少胃肠刺激。每日最大量为按体重不超过30mg/kg、或每日1.8～2.4g。丙戊酸钠片0.2g口服tid治疗监护计划-药师（1）监测水电平衡甘露醇静脉滴注速度过快可导致尿潴留、导致水和电解质紊乱。（2）监测血象应用丙戊酸钠可使血小板减少引起紫癜、出血和出血时间延长，应定期监测血象。（3）监测肝功应用丙戊酸钠对肝功能有损害，引起血清碱性磷酸酶和氨基转移酶升高。治疗监护计划-护士（1）甘露醇遇冷易结晶，故应用前应仔细检查，如有结晶，可置于热水中或用力震荡待结晶完全溶解后再使用。（2）由于糖皮质激素的分泌受下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴控制，内源性或外源性糖皮质激素都对HPA轴产生负反馈抑制。为减少对HPA轴的抑制作用，糖皮质激素应每日7~8点一次给药。治疗监护计划-患者（1）积极预防激素的不良反应应用激素期间应注意补钙，补充蛋白，增强机体抵抗力。（2）停用丙戊酸钠应逐渐减量，以防再次发作。药物治疗日志-5.25（Day9）主诉：患者目前神志清，无抽搐发作，问话答非所问。生命体征：T36.7℃，P64次／分，R20次／分，Bp145／90mmHg。查体：神清，言语可，问话答非所问，定向力障碍，光反应灵敏，查体不合作。四肢肌力可，肌张力正常，感觉及共济运动查体不配合，脑膜刺激征阳性，双侧病理征未引出。医生查房：患者目前病毒性脑炎诊断明确，患者肺部感染明显好转且饮食尚可，给予患者停用头孢曲松、兰索拉唑，继续其他治疗方案。患者病情重，预后不佳，可遗留高级智能障碍。药物治疗日志-5.28（Day12）主诉：患者目前神志清，无抽搐发作，饮食睡眠可。生命体征：T36.5℃，P74次／分，R18次／分，Bp149／92mmHg。查体：同前。医生查房：患者目前病情相对平稳，治疗继续抗病毒病毒治疗，保护脑细胞，改善脑损伤等药物治疗为主。密切注意病情变化。药物治疗日志-5.31（Day15）主诉：患者目前神志清，无抽搐发作，饮食睡眠可。生命体征：T36.5℃，P74次／分，R18次／分，Bp149／92mmHg。查体：神清，言语可，问话答非所问，定向力障碍，光反应灵敏，查体不合作。四肢肌力可，肌张力正常，感觉及共济运动查体不配合，脑膜刺激征阳性，双侧病理征未引出。医生查房：患者目前病情平稳，抗病毒治疗已达疗程，可今日出院。讨论1、患者抗病毒治疗选用更昔洛韦是否合理？如不合理该选什么？应何时开始应用？用法用量？疗程？2、病毒性脑炎患者糖皮质激素该如何应用？3、病毒性脑炎继发癫痫的病因？抗癫痫药物的治疗选择及用药疗程？1、患者抗病毒治疗选用更昔洛韦是否合理？如不合理该选什么？应何时开始应用？用法用量？疗程？病毒是由以一种单链或双链的核酸（DNA或RNA）为核心，外边被称为衣壳的蛋白质所包裹，形成病毒粒子。病毒性脑炎的常见致病菌：单纯疱疹病毒、肠道病毒、水痘-带状疱疹病毒和虫媒病毒。药名阿昔洛韦更昔洛韦作用机制作用机制独特，只在感染的细胞中被病毒的胸苷激酶磷酸化成单磷酸或二磷酸苷，而后在细胞酶系中转化为三磷酸形式，才能发挥其干扰病毒DNA合成的作用。抗菌谱本品在体外和实验动物中对疱疹病毒有抑制作用，尤其对I型和II型单纯疱疹病毒（HCV）有强大