ICU质量与安全管理1

ICU质量与安全管理二级质控科级质控院级质控科室质控小组成员组成ICU质量与安全管理小组组长姚明培训组指标收集与统计组科内质控组齐馨馨梁凌姚明李芳郑淑颖李芳梁凌周小佩梁凌贾亚杰郑淑颖曹中锋质控小组职责工作职责1、科室质量与安全管理小组负责对科室的医疗质量全面管理。2、培训组、指标收集与统计组、科内质控组在医院及科室统一管理下开展工作，接受质量与安全管理小组组长指挥，各司其职，发现问题与不足，及时汇报工作情况，听取科室及医院监管部门作出的反馈，及时整改，不断推进工作，提高医疗质量。3、培训组负责对科室各级员工的教育培训工作。包括医疗核心制度，三基培训，操作规程，诊疗常规，新技术新业务，患者安全管理等。计划明确，资料齐全，有考核及评价。4、指标收集及统计组负责对重症医学15项质量与安全指标及其他有关运营类数据进行采集，客观、真实及全面的掌握科室医疗质量现状，每月汇总，分析影响因素，上报科质控管理组。5、科内质控组全面分析每月科室质量与安全指标，至少每季度一次小结，每年总结，了解科室医疗质量变化趋势，及时反馈，找出原因，提出整改措施，运用质量管理工具（如PDCA循环等）提高医疗质量，确保患者安全。6、科室质量与安全管理小组至少每月召开会议一次，遇特殊情况随时召开，讨论总结本科室的医疗运行情况，对医疗差错、投诉纠纷、质控办公室所发《医疗质量改进意见书》、重点患者进行分析和讨论，发现缺陷，针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。7、认真听取患者对医疗、护理方面的意见及建议。对临床医疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。2017工作计划ICU医疗质量与安全管理工作计划主要项目工作计划人员组成时间内容负责人核心制度培训每季度一次，具体见核心制度培训计划表组织科室人员对18项医疗核心制度进行学习，有学习计划，具体内容及考核。重点包括三级查房制，会诊制度，疑难危重讨论制度，转入转出制度，技术准入制度，围手术期管理，沟通制度，输血管理，危急值管理，不良事件上报，病历书写规范等。齐馨馨组长姚明主任，组员李芳、曹中锋护士长，梁凌、齐馨馨、郑淑颖、周小佩、贾亚杰医师。指标收集与统计每周检查，每月汇总危重病人APACHE-Ⅱ评分贾亚杰每周检查，每月汇总24/48小时ICU重返率周小佩每周检查，每月汇总ICU非计划转入率周小佩每周检查，每月汇总病历质量，甲级病案率梁凌每周检查，每月汇总合理用血，对科室输血患者的输血指征及输血决策进行评价梁凌每月汇总床位使用率，平均住院日与平均住院费用曹中锋科内质控参照培训时间督查培训落实情况姚明每月月底检查质量数据收集情况梁凌下月月初对上月质量数据进行分析梁凌2017-3、6、9、12月底每季度质量数据分析梁凌年终年终质量分析总结姚明2017工作计划诊疗常规培训每月2次业务学习，参照科内业务培训计划表对重症医学“三基”、诊疗规范、诊疗指南、新理论、新技术等进行学习齐馨馨指标收集与统计每周检查，每月汇总感染性休克3小时BUNDLE贾亚杰每周检查，每月汇总感染性休克6小时BUNDLE贾亚杰每周检查，每月汇总气管插管48小时再插率周小佩每周检查，每月汇总住院患者肺栓塞发生率梁凌每周检查，每月汇总手术及操作并发症分析梁凌每周检查，每月汇总深静脉血栓预防率郑淑颖每周检查，每月汇总呼吸机相关性肺炎预防率郑淑颖科内质控参照培训时间督查培训落实情况姚明每月月底检查质量数据收集情况梁凌下月月初对上月质量数据进行分析梁凌2017-3、6、9、12月底每季度质量数据分析梁凌年终年终质量分析总结姚明2017工作计划患者安全培训2017-7-15住院患者十大安全目标学习李芳2017-3-10危重病人交接李芳2017-10-15抗菌药物合理应用梁凌指标收集与统计每周检查，每月汇总ICU非计划拔管率周小佩每周检查，每月汇总抗菌药物使用送检率郑淑颖每月统计抗菌药物使用强度梁凌每周检查，每月汇总抗菌药物合理使用梁凌每月统计ICU病死率郑淑颖每周检查，每月汇总住院患者肺炎发生率郑淑颖每周检查，每月汇总CLABSI发生率郑淑颖每周检查，每月汇总VAP发生率郑淑颖每周检查，每月汇总CAUTI发生率郑淑颖科内质控参照培训时间督查培训落实情况姚明每月月底检查质量数据收集情况梁凌下月月初对上月质量数据进行分析梁凌2017-3、6、9、12月底每季度质量数据分析梁凌年终年终质量分析总结姚明质控指标一般性指标重症质控指标15项（2015年版）15项zhiICU质量与安全指标（201703）分子分母结果感染性休克3小时BUNDLE完成率完成3小时BUNDLE例次6感染性休克总例次785.72%感染性休克6小时BUNDLE完成率完成6小时BUNDLE例次6感染性休克总例次6100%APACHE-II评分≥15分收治率评分≥15分的人次55转入ICU总人次6979.70%拔除气管插管48小时内再插率48小时内再次气管插管人次1拔除气管插管人次185.56%非计划拔除气管插管率非计划拔除气管插管人次0拔除气管插管人次180.00%转出ICU24小时内重返率24小时内再入ICU人次1转出ICU人次462.17%转出ICU48小时内重返率48小时内再入ICU人次1转出ICU人次462.17%非计划转入ICU率非计划入ICU人次4转入ICU总人次695.79%深静脉血栓预防率预防深静脉血栓总人次66住院总人次6995.60%应用抗菌药物前病原学送检率应用抗菌药物前病原学检查总例次62应用抗菌药物治疗总例次6595.30%ICU患者实际病死率实际病死人数13住院总人次8215.85%ICU患者预计病死率总死亡风险2917住院总人次6645.00%CRBSI发生率发生CRBSI人次0留置深静脉导管总人日数1890‰VAP发生率发生VAP人次0机械通气总人日数850‰CAUTI发生率发生CAUTI人次0留置导尿管总人日数2420‰ICU患者收治率与收治床日率住院工作日志武汉市普仁医院住院日志2017-03-01——2017-03-31表号：住院008原有人数入院人数转入人数出院人数转出人数退院人数留院人数病危人次备注总计其中自费总计其中自费总计其中死亡总计其中自费11211242121211311025712722172161721631126136327137611210151033103392221838211832716353111642633633621116226226226284281111118418127517321743711741722116426217327227261218218211182282113621622115115382821182375113832216920134654其他如甲级病案率抗菌药物使用强度等问题参考标准？来源和出处？院科两级不一致？2016院级指标住院患者人日数呼吸机使用人数VAP感染例数VAP预防率‰VAP发生率‰动静脉置管人日数动静脉置管相关血性感染例数导管相关血性感染发病率‰留置尿管人日数尿管相关泌尿系感染例数尿管相关泌尿系感染发病率‰非预期24h重返率%非预期48h重返率%APACHEⅡ≧15患者死亡率%APACHEⅡ15患者死亡率%APACHEⅡ≧15患者压疮发生%APACHEⅡ15患者压疮发生率%人工气道脱出例数第一季度1014354710019.7777600943000.58%1.15%28.653.851.750.000第二季度814322910027.963111.58747000.00%1.31%24.461.700.720.000第三季度1031306710022.88130097222.051.89%2.35%16.950.000.000.000第四季度1161279410014.3375200107121.860.97%1.94%16.310.000.430.001全年合计402012612710021.4297210.33373341.070.94%1.77%20.970.980.690.001异常指标非计划转入率本月5.79%上月1.35%一定范围内或参考值附近上下波动应用质量管理工具持续改进