破伤风护理查房

破伤风Reporter:许婷婷2013.11疾病介绍•破伤风是破伤风杆菌侵入人体伤口、生长繁殖、产生毒素引起的一种急性特异性感染。破伤风是一种历史较悠久的梭状芽胞杆菌感染，破伤风杆菌及其毒素不能侵入正常的皮肤和粘膜，故破伤风都发生在伤后。一切开放性损伤，均有发生破伤风的可能。病因•破伤风(tetanus)是常和创伤相关联的一种特异性感染。除了可能发生在各种创伤后，还可能发生于不洁条件下分娩的产妇和新生儿。•病菌是破伤风梭菌，为专性厌氧，革兰染色阳性。平时存在于人畜的肠道，随粪便排出体外，以芽胞状态分布于自然界，尤以土壤中为常见。此菌对环境有很强的抗力，能耐煮沸。•染率很高，战场中污染率可达25%～80%。但破伤风发病率只占污染者的1％～2％，提示发病必须具有其他因素，主要因素就是缺氧环境。•创伤时，破伤风梭菌可污染深部组织（如盲管外伤、深部刺伤等创伤伤口的感）。如果伤口外口较小，伤口内有坏死组织、血块充塞，或填塞过紧、局部缺血等，就形成了一个适合该菌生长繁殖的缺氧环境。如果同时存在需氧菌感染，后者将消耗伤口内残留的氧气，使本病更易于发生。病理生理•在缺氧环境中，破伤风梭菌的芽胞发育为增殖体，迅速繁殖并产生大量外毒素主要是痉挛毒素引致病人一系列临床症状和体征。•菌体及其外毒素，在局部并不引起明显的病理改变，伤口甚至无明显急性炎症或可能愈合。但痉挛毒素吸收至脊髓、脑干等处，与联络神经细胞的突触相结合，抑制突触释放抑制性传递介质。运动神经元因失去中枢抑制而兴奋性增强，致使随意肌紧张与痉挛。破伤风毒素还可阻断脊髓对交感神经的抑制，致使交感神经过度兴奋，引起血压升高、心率增快、体温升高、自汗等。临床特点•典型表现为肌肉持续性强直收缩及阵发性痉挛。•肌肉持续性僵直逐渐蔓延的肌肉群最后造成呼吸肌的僵直•肌肉阵发性痉挛重者可致喉头痉挛窒息•其他酸中毒，脱水，心衰，肺部感染，营养不良，压疮，舌咬伤等。临床表现•潜伏期平均6-10天，潜伏期越短，病情越重。潜伏期长短可能和病灶离中枢神经系统距离、细菌数量、病灶处理有关。•前驱期一般12-24小时，乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、反射亢进、发燥不安、局部疼痛、肌肉牵拉、抽搐及强直，下颌紧张，张口不便。临床表现•发作期1·肌肉持续性收缩蔓延：咀嚼肌→面肌→颈项肌→背腹肌→四肢肌→膈肌、肋肌表现：张口困难→牙关紧闭→苦笑面容→劲项强直→角弓反张→四肢抽搐→呼吸困难、窒息并发症•除可发生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚可发生以下并发症：•①窒息：由于喉头呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致；•②肺部感染：喉头痉挛、呼吸道不畅、支气管分泌物郁积、不能经常翻身等都是导致肺炎肺不张的原因；并发症•③酸中毒：呼吸不畅、换气不足而致呼吸性酸中毒，肌强烈收缩、禁食后体内脂肪不全分解，使酸性代谢产物增加造成代谢性酸中毒；•④循环衰竭：由于缺氧、中毒，可发生心动过速，时间过长后可形成心力衰竭，甚至发生休克或心搏骤停。这些并发症往往是造成病人死亡的重要原因，应加强防治。治疗原则•清除毒素来源彻底清创，开放引流，药液湿敷•中和血中游离毒素破伤风抗毒血清2~5万单位静滴，重复使用至症状消失•镇静解痉（最主要的治疗手段）控制解除痉挛：病室应安静，防止声、光刺激。病情较轻者，可用镇静剂及安眠药，例如安定口服或静注。较重者用人工冬眠。有严重抽搐者，可用硫喷妥钠肌注或肌松剂病情简介•李道兰女性47岁•患者因”牙齿脱落后三月后张口困难一天于6-30急诊入院•入院时神志清楚苦笑面容角弓反张T36.5P83次/分R18次/分BP130/80mmHg•治疗主要以抗感染大剂量破伤风抗毒素及免疫球蛋白应用制酸补液维持水电解平衡保持安静治疗经过•7-01全身强直间断抽搐丙泊酚泵入停胃肠减压鼻饲流质•7-03spo280%经口气管插管呼吸机辅助呼吸•7-04右锁骨下静脉置管卡文泵入•7-05停丙泊酚泵入•7-07停呼吸机辅助呼吸•7-13拔除气管插管•7-16拔除胃管深静脉置管2实验室检查•7-02总蛋白60.8↓白蛋白29.8↑•7-04总蛋白48.8↓白蛋白22.4↓白细胞8.0×109•7-21总蛋白65.8↓白蛋白31.1↓白细胞4.4×109有窒息的危险与喉头痉挛气道分泌物多有关（6-30）护理目标气道保持通畅不发生窒息1控制抽搐防止喉头痉挛•2给与有效氧气吸入及时排除气道分泌物必要时吸痰•3抽出频繁时禁止经口进食•4床边备急救包必要时建立人工气道行机械通气•评价（7-03）予气管插管行机械通气spo290%以上呼吸模式改变与气管插管行呼吸机辅助通气有关（7-03）护理目标１、病人呼吸得到有效支持２、避免并发症（１）妥善固定气管插管，每班记录插管深度。正确安置呼吸机管道于悬臂支架上。（２）保持呼吸道通畅。定时湿化气道，湿化液每日２５０ml，及时吸痰，观察记录痰液的色、质、量，确保气道通畅。（３）依病情调节呼吸机参数，每班记录，及时解决呼吸机报警。（４）密切观察神志，生命体征，观察呼吸机通气效果，呼吸频率、节律、胸廓起伏及人机同步情况，定时监测血气分析。（５）床头抬高30—40度（6）呼吸机管道如有污染，应及时更换。（7）控制探视人员，医务人员严格执行消毒隔离制度。（8）控制室温１８～２２℃，湿度６０～７０％。评价（7-07）患者呼吸得到有效支持未发生机械通气相关并发症顺利脱机清理呼吸道无效与使用镇静剂咳嗽无力有关（7-03）护理目标1气道保持通畅不发生堵管2拔管后能有效排痰1使用呼吸机是，注意做好气道湿化及时清除呼吸道及口腔分泌物2每2小时协助病人翻身拍背3遵医嘱予物化吸入促进痰液排出4保证液体摄入量预防因脱水使痰液粘稠5拔管后向病人说明咳嗽咳痰的意义并给予有效指导和协助6注意观察病人呼吸肺部体征及血气分析情况综合判断有无缺氧及时处理肺部并发症评价（7-13）患者气管插管期间气道通畅拔管后能有效咳嗽排痰有体液不足的危险与痉挛性消耗大量出汗有关（7-01）•护理目标保证病人足够的液体摄入量•1准确记录出入量•2评估病人皮肤黏膜是否干燥末梢血运生命体征判断病人是否存在体液不足的现象•3保持静脉输液通路通畅根据病人情况合理决定补液速度•评价（7-18）病人获得足够的液体体温过高与频繁抽搐感染相关（7-03）护理目标：体温控制在正常范围避免高热并发症1保持室内空气新鲜，温湿度适宜，温度18—22度，湿度60-70%。以利降温。2密切观察体温，观察热型及伴随症状。每四小时测量一次体温，并记录。3高热时予冰袋冷敷温水擦浴必要时可使用冰毯观察降温效果，及时正确排除仪器报警。4口腔护理每日２次，保持口腔卫生。5做好皮肤护理，及时擦干汗液，更换干净衣服。6遵医嘱补液及时补充因发热丢失的水分及电解质评价（7-04）体温控制在正常范围未发生高热并发症有受伤的危险与强烈肌痉挛有关（7-01）护理目标病人未发生舌咬伤骨折坠床等•1密切观察病情注意抽搐前兆及时控制抽搐•2床边备开口器选择合适牙垫防止舌咬伤•3使用有床栏的病床合理使用约束带•4关节处垫软枕防止肌腱断裂•5病人抽搐时应用镇静剂或肌松剂不得强行按压病人防止骨折•评价（7-24）病人未发生意外伤害营养失调低于机体需要量与抽搐和不能进食有关（06-30）目标患者获得完全充足的营养素预防肠内营养全胃肠外营养并发症护理护理措施：1绝对卧床休息控制体温减少消耗2予肠内营养全胃肠外营养作为辅助供给人体完全充足的营养素3长期应用胃肠外营养选择中心静脉4输液速度应均匀并注意血糖监测以免引起糖代谢的紊乱5监测胃肠道功能防止发生胃渚留评价（7-16)患者获得足够营养支持未发生全胃肠外营养并发症拔除胃管经口进食排尿模式改变与留置导尿有关(6-30)护理目标：留置尿管期间不发生泌尿系统感染护理措施：（１）妥善固定导尿管，避免管道受压、折叠，引流袋位置不得高于床面水平，以防尿液倒流，及时倾倒尿液。（２）观察引流液的颜色、性状、量，发现异常及时汇报，必要时遵医嘱行膀胱冲洗。（３）每日1～２次会阴擦洗，观察尿道口分泌物颜色、性状。（４）翻身时先固定好引流管，防止牵拉导尿管。（５）每周更换抗返流引流袋一次。（６）每月更换导尿管。（７）遵医嘱摄入足够水分。评价(7-20)患者留置导尿期间未发生泌尿系统感染拔除导尿管后能自主排尿知识缺乏缺乏该疾病相关知识（7-10)护理目标：患者能复述疾病相关知识并积极配合护理措施：1评估病人对疾病知识了解的程度2讲解疾病病因、临床表现及转归3讲解特殊用药的作用及注意事项4讲解本病主要诱发因素，帮助病人养成良好的生活方式5讲解卧床休息，保持情绪稳定的重要性评价(7-25)患者能复述本病相关知识并实行thankyou!