医师处方权申请表(2018) - 副本

Xxxxxxxxxx处方权申请表姓名出生日期所在科室职称执业范围从事岗位申请项目人员类别：初次申请□处方权调整□其他□申请类别：普通处方权□非限制抗菌药品□限制抗菌药品□特殊抗菌药品□麻醉药品□第二类精神药品□第一类精神药品□申请人签名：日期：年月日科室意见科主任签名：日期：年月日考核成绩考核结果：通过□不通过□药剂科主任签名：日期：医务科审批《医师资格证书》：有无《医师执业证书》执业地点为“胜阳港社区卫生服务中心”：是否《专业技术资格证书》：中级高级批准类别：普通处方权□非限制抗菌药品□限制抗菌药品□特殊抗菌药品□麻醉药品□第二类精神药品□第一类精神药品□医务科科长签名：日期：中心主任签名：日期：委员会意见药事委员会主委签名：日期：