痉挛性斜颈的治疗

痉挛性斜颈SpasmodicTorticollis定义•痉挛性斜颈（SpasmodicTorticollis，ST）：中枢神经系统异常冲动导致的颈部肌群阵发性不自主收缩使头颈部向一侧痉挛性倾斜扭转,致使出现多动症状和姿式异常•一种累及颈部区域的局限性肌张力障碍，称之为特发性颈肌张力障碍（IdiopathicCervicalDystonia，ICD）更确切。流行病学•1792年Wepter最先报道了此病。•据流行病学调查其患病率约为9/10万，每年新发病人数约为10/100万，是成年人中最常见的肌张力障碍。女性多于男性，男女比例1:1.4-1:1.9；平均发病年龄男性为39.2岁，女性42.9岁，以散发病例居多。由于普通医生对该疾病认识及诊断水平的差异，痉挛性斜颈往往误诊为颈部神经根病、颞下颌关节综合征、关节炎、帕金森综合征、精神疾病等，估计实际患病•有10%-20%的患者可以出现症状自然缓解但是几乎所有患者都在5年内复发痉挛性斜颈的病理机制•遗传因素：部分成人肌张力障碍局限型发作是由遗传决定的。在一些家系中，颈肌张力障碍见于约10%的一级和二级亲属，有常染色体显性遗传的证据。•外伤：外伤一直被认为是痉挛性斜颈的病因，文献报道9%-16%的病人既往有头部或颈部外伤史，通常发生在发病之前的数周至数月。•前庭功能异常：有报道痉挛性斜颈病人的前庭－眼反射反应性增高或不对称，在用肉毒素治疗后不能纠正。•其他：短时或长时间的颈部震动刺激发现，由于周围本体感觉刺激发生改变，使中枢性控制头颈代偿扭转调解功能受累，传入神经冲动的中枢整合功能发生障碍。病理生理学机制•一些研究显示，痉挛性斜颈患者存在皮层、皮层下、脑干、脊髓等多个水平功能异常，主要是基底节区．丘脑．皮层环路的功能异常。•在脑干水平，痉挛性斜颈患者存在包括听觉惊跳反射、前庭和姿势反射等多种反射异常。•脊髓水平也显示主动肌和拮抗肌的交互抑制减弱。斜颈表现为一种运动障碍，但诸多证据提示存在感觉功能紊乱。•斜颈患者的空间和颞叶躯体感觉辨别阈值较正常人升高，这种情况不仅存在于受累区域，在患者其他所谓正常区域也存在，患者亲属也有类似异常。病理生理学机制•有证据显示多巴胺信号传递过程中某些功能性变化可能与斜颈发生有关。正电子发射断层成像术显示患者壳核多巴胺D2受体结合率较低。•有研究者提出肌张力障碍发病机制的“两次打击(2hit)学说”，即在多巴胺信号转导缺陷的基础上，患者在环境因素，如外伤、精神刺激等作用下出现相应症状。Perlmutter和Mink指出感觉加工过程异常亦有可能成为二次打击。病理生理学机制•灵长类为肌张力障碍动物模型的实验提示，感觉运动传人导致的神经可塑性应答可能在肌张力障碍的病理生理过程中起重要作用，如动物模型证实长期手部反复活动可导致类似肌张力障碍的运动控制异常，并有感觉皮质中感觉接收区域的扩大。总之，推测具有遗传易感性的个体，在某些环境因素作用或刺激下，使得某种程度存在的大脑可塑性应答过程偏离正确的轨迹，导致出现异常的运动模式：ST.痉挛性斜颈的临床表现•本病多为成年起病，男女均可发病，但女性发病率略高于男性。起病缓慢，病情逐渐加重，很少会自行消退或缓解。往往双侧肌群受累，但受累程度常不对称，致使头部偏向一侧或扭转。临床表现•在活动时或工作紧张时加重，睡眠时症状减轻或消失。症状经常是突然出现，表现为“颈部的牵拉或拖拉”或者是头部的不随意转动或急转。非典型症状可导致误诊为“关节炎，颈神经根病，精神性疾病，帕金森或颞下颌关节综合征。SensoryTrick•感觉诡计（SensoryTrick）是斜颈的临床特征之一，即用手或物品碰触头面部、颈部等相应部位可使斜颈减轻的现象。有患者甚至发现仅通过想象“感觉诡计”而无具体动作也可缓解症状。•常见作用部位包括下颌、颊部、额头、枕部等，可位于颈部偏斜方向的同侧或对侧。临床表现•痉挛性斜颈在3-5年内趋向加重，持续时间可从1个月到18年，存在很大差异。而后症状有趋于稳定的表现。在稳定之后可能有一轻微的缓解过程。但缓解不明显，常常是不完全的或非持续性的，缓解率大约10-20%，而且通常发生在发病初的一年内。临床表现•疼痛在痉挛性斜颈中发生率较高，该特征有助于区分其他类型的局部肌张力障碍，而且与功能障碍相关。在患病过程中，75%的患者在某些时间点存在疼痛，而且这种疼痛是功能障碍的主要来源。疼痛还与头部的持续痉挛转动及旋转程度相关。功能障碍也常由于异常头颈姿势而回避社会交往引起。临床分型•按痉挛肌肉累及的范围分型：痉挛肌肉局限在颈部称单纯性ST。痉挛肌肉累及到面部,咽喉部,四肢或躯干部，这类ST的症状仅仅是全身症状的一部分，称症状性ST。•按斜颈姿态分型：头颈过中线以矢状面发生旋转,不论旋向左或向右,均称旋转型ST。该型中有水平旋转,带有后仰动作的旋转或带有前屈动作的旋转三种,分别称水平旋转型,后仰旋转型和前屈旋转型。头颈过中线的矢状面侧屈向左或向右,称侧屈型。以双侧外耳和下颏三点相连组成的正中冠状面为准，ST患者该面向前倾称前屈型ST，该面向后仰称后仰型ST。混合型ST:颈部肌肉痉挛无规律,头颈姿态多变。•轻重分型：旋转或偏斜的角度大于30度，为重型ST。症状学评估•TorontoWesternSpasmodicTorticollisRatingScale(TWSTRS)•1.TorticollisSeverityScale•2.DisabilityScale•3.PainScale•手术前后采用评分标准，总共85分，其中包括痉挛的严重程度、功能障碍和疼痛三个部分。评分标准0分代表正常，分数越高代表越严重。术前检查和治疗计划•头部CT/MRI检查。•除外脊柱不稳定或神经根压迫•录像•定量评分：TWSTRS/MMSE/抑郁和焦虑评分以及生活质量评分。•ST的治疗小组：神经内科医生，神经外科医生，电生理专家，心理医生和康复专家。•ST的诊疗流程和临床路径的制定。药物治疗•抗胆碱能药，苯二氮卓类药，巴克诺芬（γ-氨基丁酸类似物）替格里托（氨甲酰苯卓制剂）和苯海拉明在一些病人中都有效。抗胆碱能药，苯二氮卓类药，巴克诺芬是最常用的。一般用来辅助肉毒素和手术治疗。化学去神经法•肉毒素注射：应用肉毒素的化学去神经法极大地改变了颈挛性斜颈病人的预后。与以前所有的治疗方法相比：肉毒素在短时间内使患者症状改善率提高，并该药物治疗的副作用较少，肉毒素应用方面最重要的因素是疼痛位点和导致异常姿势的肌肉的辨认。需要对和颈的肌肉作用很好的认识。肉毒素注射方法学•胸锁乳突肌、斜方肌、头夹肌和肩胛提肌是常注射的部位。注射肌肉的数量，每块肌肉的注射针数，肉毒素的应用浓度对每一个患者各不相同。通常在注射后1周开始显效，每疗程不超过8周，其疗效可维持12周，3-4个月可以重复注射。每疗程总量为200U(botox)左右。据报道姿势改善的有效率为71%，疼痛缓解的有效率为76%。肉毒素注射的副作用•下咽困难，颈部无力和注射点的局部疼痛是最常见的副作用。但是，耳鸣、口干、类似流感症状、嗜睡、发音困难和全身乏力都被报道过。许多研究表明每一个治疗周期中20%-30%的病人有副作用，而且50%的病人出现在治疗中的某一时间。副作用大部分以应用的剂量为基础。应用最大剂量的研究报道几乎100%的病人出现副反应。而用小剂量则副反应的发生率不到7%。通常建议应用合适的小剂量疗法，每疗程不超过300u(BOTOX)，用药间歇不短于3个月。肉毒素注射疗效分型•治疗无效分为两种类型：原发性无反应，原因包括肉毒素剂量不够，注射的肌肉不正确，或其他一些技术因素。继发性无反应是因为肌肉活动方式的改变或中和抗体的形成。这可以通过注射的肌肉是否有萎缩来鉴别。•一项研究发现最少5%-10%的病人产生了中和抗体，占无反应患者的33%。每一位对注射治疗失去反应和注射的肌肉并未出现萎缩的病人都应被确定是否产生了中和抗体。两次治疗的间隔过短和剂量过大与抗体反应的形成有关。对于A型肉毒素无效的病例可以考虑应用B型和F型肉毒素注射治疗。手术治疗•对于那些肌张力障碍是持续的，对大量药物和肉毒素注射无效的和伴有显著功能障碍的患者，需要手术治疗。•总的原则：选择性抑制责任肌肉而保留正常的肌肉功能和避免副损伤。国内开展手术的医学中心•武汉市中心医院•中日友好医院•第二军医大学长征医院神经外科•三博脑科•宣武医院•上海交通大学医学院瑞金医院功能神经外科•河南医科大学脑瘫外科研究治疗中心•南京大学医学院附属鼓楼医院神经外科1）颈神经前根、副神经根切断术•又称Foester-Dandy手术。在显微镜下切断双侧颈1-3神经前根，并在椎动脉平面切断副神经根。术后效果不满意者，可进一步在颈部切除病侧副神经支。据报告，70%左右的患者术后有改善，但1/3患者丧失头的自主旋转能力；1/3的患者有咽下困难。2）立体定向手术•Hassler等对水平旋转型做中断ForelH丘脑束手术；对旋转或倾斜型则破坏其丘脑腹前核（VA）及其苍白球和黑质-丘脑传入纤维，疗效可达36%~73%。双侧Gpi或STN的DBS手术也有一定疗效。但现在靶点仍有待明确，中枢病变的机理有待进一步研究。3）选择性颈肌及神经切断术•不同类型痉挛性斜颈的头部姿势是各相关肌肉收缩构成的，而不是颈部全部肌肉参与的结果。手术治疗只需针对这些主要肌肉，没有必要切断双侧颈神经根和副神经根，以避免不必要的并发症。并提出，对旋转型斜颈可仅切除同侧的头夹肌和对侧的副神经；对后仰型斜颈，用手术切除左右部分斜方肌、头夹肌、头及颈半棘肌；对前屈型斜颈，可切断双侧副神经；对侧弯型斜颈，则做头弯向侧的头夹肌、肩胛提肌，个别病人如有同侧胸锁乳突肌的痉挛，也可加做副神经切断术。4）选择性周围神经切断术•此法主要切断颈神经根后支，切断的范围依据痉挛肌群多寡选择。其理由是所有颈后肌群全由颈1-7的神经后支支配。如果病情需要，可以一直切到颈7。该手术方法对旋转型斜颈有一定疗效。5）副神经根显微血管减压术•打开枕大孔及上颈段椎管。在手术显微镜下观察双侧副神经根周围有无血管对其压迫，通常压迫神经的血管是椎动脉、小脑后下动脉或脊髓后动脉，确认后切断该处齿状韧带，在神经与压迫血管之间垫入Tefleon绵，使之隔开。手术近期有一定效果，长期疗效尚待观察。术中电生理监测•以神经肌电生理刺激仪(丹麦迪沙公司生产)刺激需选择性部分切断的脊神经后根小束,观察相应责任肌肉的收缩并记录阈值,小的刺激电流即可引发相应肌肉收缩为阈值低,选择阈值低的后根小束予以切断,切断比例根据临床分型、病情轻重及相应前根切断情况决定小结•ST是临床上最常见的成人型肌张力障碍，多于青壮年发病，头颈部异常运动或姿势常置患者于尴尬无助的境地，可造成劳动力丧失及极大的身心痛苦，患者求治愿望迫切。•发病机制与遗传易感性及皮层可塑性应答过程异常有关，目前尚无根治方法。•A型肉毒毒素注射治疗是目前治疗痉挛性斜颈的首选，综合口服药物、康复理疗手段，必要时采用脑DBS治疗，可明显改善痉挛性斜颈的预后，提高劳动能力及生活质量。