心律失常中医诊疗方案xiugai详解

1心律失常中医诊疗方案（河北以岭医院心内科）一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断：1）自觉心慌不安，心跳剧烈，神情紧张，不能自主，心搏或快速，或心跳过重，或忽跳忽止，呈阵发性或持续不止。2）伴有胸闷不适，易激动，心烦，少寐多汗，颤动，乏力，头晕等。中老年发作频繁者，可伴有心胸疼痛，甚至喘促，肢冷汗出，或见晕厥。3）常由情志刺激、惊恐、紧张、劳倦过度、饮洒饱食等原因诱发。4）可见有脉象数、疾、促、结、代、沉、迟等变化。5）心电图、血压、X线胸部摄片等检查有助于明确诊断。2.西医诊断：1）阵发性室上性心动过速（1）临床表现：病人可有心悸、头昏，少数病人可有晕厥。（2）心电图表现：①心率快而极规整，心率130～240次／分。②QRS波群大多正常，可伴有室内差异传导，而出现宽大QRS。③P波可埋藏于QRS波群内，不能分辨，或在QRS前，或贴于QRS波群之后。2）室性心动过速（1）临床表现：①症状：包括心悸，呼吸困难，可发生心绞痛、头晕、晕厥。②体检包括颈静脉搏动不规则的巨A波，S1强弱不等，可出现低血压或心力衰竭的表现。（2）心电图特征：①连续发生的3个或以上的室性早搏为室性心动过速。QRS-T波特征同室性早搏。②常有继发性ST-T波改变。③心室率140～200次/分，规则或略不规则，偶见RR间距相差达0.33秒。④室性心律可持续单独存在，形成房室分离。3）心房颤动和心房扑动（1）临床表现：病人可有心悸、头晕、心前区疼痛、气促、心衰甚至肺水肿等。少数房颤患者以血栓栓塞并发症或晕厥为首次出现的症状，晕厥见于病窦综合症、心室流出道梗阻或肥厚性心肌病患者并发房颤时。房扑多不稳定，趋向于转为窦律或房颤。（2）心电图表现：①各导联无P波，代之以极快(350～600次/分)极不规则的颤动波或频率为250～350次/分的规则的据齿状扑动波。②房颤时RR间期完全不规则，心率多介于100～160次／分，也有心室率不快的房颤。心房扑动时多为2:1或4:1的房室传导比率，心室率多在150次／分左右。4）心室颤动和心室扑动（1）室颤室扑均属致命性心律失常，如不治疗3～5分钟内可致命。发作时心室无2排血，心音和脉搏消失，血压测不出，心脑等器官和外周组织血液灌注停止，阿-斯综合症发作和猝死。室扑是室颤的前奏，而室颤则是导致心源性猝死的常见心律失常，也是临终前的临床表现等同心搏停止。（2）心电图表现:心室颤动时QRS-T波群完全消失，出现不规则、形态振幅不等的低小波（＜0.2mV），频率达200～500次／分，有时室颤波细，多见于室颤持续较长后，复苏成功率低。心室扑动为连续快速而相对规则的大正弦波，无正常的QRS-T波群，扑动频率达150～300次／分，大多200次／分，快速室速与室扑的鉴别有困难。5）病窦综合征（1）临床表现：常见症状为心悸、乏力、头晕，严重可出现晕厥阿斯综合征。（2）心电图表现：①窦性停搏：没有P波的长间歇，间歇长度不是正常PR间期的倍数。②窦房阻滞：长间歇无P-QRS-T波出现，长间歇为基础PP间期的倍数关系。③严重窦性心动过缓。④房室交界性区逸搏、过缓的房室交界区性逸搏心律。⑤长期持续性心房颤动、心房扑动。（3）动态心电图可记录到多种心电图表现，为排除自主神经张力改变的影响可做阿托品实验。以下电生理检查有助于本病的诊断：①固有心率。②窦房结恢复时间。③窦房传导时间。6）房室传导阻滞房室传导阻滞通常分为三度：Ⅰ度房室传导阻滞：无特殊自觉症状。心电图表现：①P－R间期＞0.20秒，②每个P波后，均有QRS波群。Ⅱ度房室传导阻滞：文氏阻滞大多无明显症状。莫氏Ⅱ型阻滞病人大多数有症状，心电图表现：第二度房室传导阻滞可分为两型。Ⅰ型又称文氏现象，或称莫氏Ⅰ型，Ⅱ型又称莫氏Ⅱ型。二度Ⅰ型传导阻滞－文氏现象①P-R间期逐渐延长，直至P波受阻与心室脱漏，②R－R间期逐渐缩短，直至P波受阻；③包含受阻P波的R－R间期比两个P－P间期之和为短。二度Ⅱ型房室传导阻滞莫氏Ⅱ型①P－R间期固定，可正常或延长。②QRS波群有间期性脱漏，阻滞程度可经常变化，可为1:1；2:1；3:1；3:2；4:3等。下传的QRS波群多呈束支传导阻滞图型。Ⅲ度房室传导阻滞：病人可有头晕、阿－斯综合征、诱发或加重心衰。心电图表现所有P波后无QRS波群，为完全性房室分离，P波频率快于QRS波群频率，P波一般由窦房结控制，频率60～100次／分。心室率快慢取决于阻滞和逸搏的部位，房室结阻滞时QRS频率为40～60次／分，而希氏束或分支以下阻滞时，QRS频率20～40次／分。治疗包括去除病因、有症状者可选用药物，无效者争取早日植入心脏起搏器。7)预激综合征预激是一种较少见的心律失常，诊断主要靠心电图。3（1）临床表现：单纯预激并无症状。并发室上性心动过速与一般室上性心动过速相似。并发房扑或房颤者，有潜在性严重危险。合并器质性心脏病患者尽管发作时频率不快，但如持续时间长亦可产生严重后果（心绞痛、心梗、休克甚至心力衰竭等）。心室率多在200次/min左右，除心悸等不适外尚可发生休克、心力衰竭甚至猝死。（2）心电图表现：①房室旁路①PR间期（实质上是P-δ间期）缩短至0.12秒以下，大多为0.10秒；②QRS时限延长达0.11秒以上；③QRS波群起始部粗钝，与其余部分形成顿挫，即所谓预激④继发性ST-T波改变。这种心电图表现为典型的WPW综合症。②房希旁路PR间期少于0.12秒，QRS波群正常，无预激波。这种心电图表现又称为短PR、正常QRS综合征或L、G、L（Lown-Ganong-Levine）综合征。③结室、束室旁路PR间期正常，QRS波群增宽，有预激波。④房束旁路PR间期与QRS波形态均正常，无预激波。（3）诊断依据:显性预激综合征根据心电图特征，此外心电向量图亦可作为诊断依据，心电向量图可作为诊断依据，其特征是各个面上QRS环起始部分运行缓慢成一直线，持续可达0.08秒，以后突然转向并以正常速度继续运行。QRS环运行时间可超过0.12秒。隐性预激综合征的心电图正常，如无心动过速发作，难据体表心电图确诊。（二）证候诊断1.心虚胆怯证：心悸不宁，善惊易恐，恶闻巨响，坐卧不安，少寐多梦而易惊醒，舌苔薄白或如常，脉细数或弦细。2.心络气虚证：心悸气短、动则悸发、静则悸缓，舌淡，苔薄白，脉细弱或结代。3.心络血虚证：心悸头晕，健忘失眠，面色不华，倦怠无力，唇舌色淡，脉细或结代。4.气阴两虚证：心慌气短乏力，口干欲饮，自汗怕风，易感冒，劳累及感冒后心悸加重，舌质淡苔薄白或舌质偏红少苔，脉沉细结代。5.心阳不振证：心悸不安，胸闷气短，面色苍白，形寒肢冷，舌质淡白，苔白或滑，脉象虚弱或沉细而数。6.痰湿阻络证：心悸时发时止，受惊易作，痰多、胸闷、烦躁，少寐多梦，食少泛恶，口干苦，大便秘结，小便黄赤，舌苔黄腻，脉象弦滑或滑数。7.水饮凌心证：心悸乏力，恶心眩晕，胸脘痞闷，形寒肢冷，尿少，或下肢浮肿，渴不欲饮，吐涎，舌苔白滑，脉象滑或沉。8.心络瘀阻证：心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑、脉涩或结代。二、治疗方案一）选用口服中药汤剂41.心虚胆怯证治法：镇惊定志，养心安神。方药：安神定志丸《医学心悟》加减。琥珀0.5g(冲服)磁石20g龙齿20g朱砂0.1g(冲服)茯神20g菖蒲15g远志10g人参6g2.心络气虚证治法：补荣络气方药：参芪生脉饮（《络病学》）人参10g（单煎）黄芪30g麦冬12g五味子9g3.心络血虚证治法：补血养络，益气安神。方药：定心汤《医学衷中参西录》酸枣仁15g龙眼肉30g山萸肉15g柏子仁12g生龙骨12g(先煎)生牡蛎12g(先煎)生明乳香3g生明没药3g。4.气阴两虚证治法：益气养阴，活血通络，清心安神方药：参松养心方（《络病学》）人参6g黄芪15g白术12g当归10g茯神15g酸枣仁15g赤芍15g麦冬12g五味子10g熟地12g龙骨30g丹参30g5.心阳不振证治法：温补心阳，安神定悸。方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤（《伤寒论》）加味。桂枝10g甘草10g龙骨20g牡蛎20g人参6g附子6g（先煎）6.痰湿阻络证治法：化痰清火，宁心安神。方药：黄连温胆汤（《六因条辨》）加味。黄连6g半夏10g陈皮10g茯苓12g竹茹10g枳实10g甘草6g大枣6枚栀子10g瓜蒌15g酸枣仁20g珍珠母20g。7.水饮凌心证治法：振奋心阳，化气行水。方药：苓桂术甘汤（《金匮要略》）加减。5茯苓30g桂枝10g白术10g甘草10g半夏10g陈皮10g生姜6g8.心络瘀阻证治法：化瘀通络。方药：通心络（《络病学》）人参12g水蛭10g土鳖虫6g全蝎10g蜈蚣2条赤芍10g降香10g冰片0.05g酸枣仁18g二）中成药：参松养心胶囊4-6粒每日三次，通心络4-6粒每日三次。合并心衰加芪苈强心胶囊。三）医院制剂：可根据病情选用益气清心胶囊、参冬活血胶囊、益气强心胶囊、天麻熄风胶囊、芪枣神衰胶囊、杞黄健脑胶囊、陈降化瘀胶囊等四）辨证选用静脉滴注中药注射液根据病情，可辨证选用参附注射液、生脉注射液、、复方丹参注射液、红花注射液、川芎嗪注射液、血塞通注射液等。五）穴位敷贴：通心络超微粉穴位敷贴（非快速发作期）适用证型：心气亏虚，脉络瘀阻功能主治：益气活血通络用法：取通心络胶囊3粒中超微粉加冰片0.3克，王不留行籽30粒，以食醋调成糊状贴敷于膻中和双侧内关穴（相当于每一穴1粒通心络药粉量），用贴膜固定，胸闷、胸痛时按揉（患者也可自行交替按揉），同时嘱患者调整呼吸，一般保留8-12小时，急性期每日1次，稳定期隔日1次，十天为一疗程。注意事项：1.注意保护和清洁皮肤，特别是贴敷穴位的皮肤。贴敷前一天，要用温和的沐浴产品洗浴，去除皮肤表面的油脂。2.如果贴敷前发现所贴穴位处的皮肤有破溃，或出现发烧、头痛、腹泻呕吐等急性感染的症状，则需推迟第一贴的时间。3.第一次贴敷或者皮肤特别敏感的人，改用防过敏胶布。4.贴敷后应减少运动、尽量避免出汗，防止药贴脱落。六）穴位注射：适用证型：心络瘀阻功能主治：活血通络用法：取1%利多卡因4ml（40mg）于双侧心俞、内关穴位注射，每穴各1ml，隔日16次，10次为一疗程。操作方法：根据所取穴位及用药剂量选择合适的注射器与针头，局部皮肤常规消毒后，用快速进针法将针刺入皮下组织，然后缓慢准确刺入穴位，略做提插，得气后，回抽一下，如无回血，可将药物注入。注意事项：1.治疗时应对患者说明治疗特点和注射后的正常反应，如注射后局部可出现酸胀感，4～8小时内患部有轻度不适，有时不适感持续时间较长，但一般不超过一天。如因消毒不严而引起局部有红肿、发热等应及时处理。2.严格遵守无菌操作，防止感染，最好每注射一个穴位换一个针头。使用前应注意药物的有效期，不要使用过期药物。并注意检查药液有无沉淀变质等情况，如已变质即应停止使用。3.穴位注射时随时注意观察患者的反应及注射速度。七）耳针：用法：心穴、小肠穴、颈动脉窦穴、迷走穴、交感穴、神门穴、枕穴。针刺每天1次，或贴压王不留行籽每三天1次，每次一侧耳穴，两耳交替。注意事项：1.严密消毒，预防感染。耳廓冻伤和有炎症的部位禁针。若见针眼发红，病人又觉耳部胀痛，可能有轻度感染时时，应及时用2%碘酒涂擦，或口服消炎药。2.对年老体弱的患者注意针刺强度，针刺前后应适当休息。3.耳针亦可发生晕针，若出现晕针，应立即停止治疗，嘱患者平卧并适当饮用温热水。八）护理：1.绝对卧床：若心率过快或过慢时，应限制病人活动并控制探视的时间和次数(必要时谢绝探视)，以保证病人绝对卧床休息。2.根据临床症状的缓解，活动量限制在以觉疲劳为度，稍觉疲劳应立即休息，防止病情加重。3.重症心律失常病人需做好皮肤护理和口腔护理。应定时为病人更换体位，用50％红花酒精按摩骨突部位。注意预防发生下肢静脉血栓，在病情允许时，每日协助病人坐起3-4次．或做被动性活动，以促进下肢血液回流。4.注意季节、时令、气候的变化：寒冷、闷热的天气和对疾病影响较大的节气，如立春、夏至、立冬、冬至等节气容易诱发或加重心律失常。应提前做好防范，可分别采取保暖、通风、降温等措施。