肺癌诊疗指南

中国临床肿瘤学（csco）肺癌诊疗指南2017.V1景峰医药景峰医药CSCO证据级别1A类证据：基于高水平证据，专家组有统一共识1B类证据：基于高水平证据，专家组有小争议2A类证据：基于低水平证据，专家组有统一共识2B类证据：基于低水平证据，专家组无统一共识，但争议不大3类证据：专家组存在较大争议景峰医药目录1.影像及分期的判断2.病理学诊断3.分子分型4.基于病例类型、分期和分子分型的综合治疗5.随访景峰医药1影像及分期的判断目的基本策略可选策略筛查低剂量的螺旋CT（1类证据）诊断胸部增强CT（2A类证据）PET/CT（2A类证据）影像分期胸部增强CT（2A类证据）头部增强MR或增强CT（2A类证据）上腹部增强CT或B超（2A类证据）全身骨扫描PET/CT（2A类证据）获取组织及细胞学技术纤维支气管镜，经皮穿刺，淋巴结或浅表肿物活检，体腔积液细胞学检查胸腔镜，纵膈镜，EBUS景峰医药筛查：研究名称：NLST人群：53454人，重度吸烟患者评估采用胸部低剂量螺旋CT筛查肺癌的风险和获益肺癌诊断和分期主要方法：胸部增强CT、上腹部CT（或B超），头部增强MR（或增强CT）、全身骨扫描要点：景峰医药上述证据级别全部为2A类证据诊断手段基本策略可选策略形态学（常规HE染色）组织形态学明确小细胞肺癌和非小细胞肺癌；非小细胞肺癌需进一步明确鳞癌和腺癌细胞学检查制作细胞蜡块；依据2015版WHO肺癌组织学分类；免疫组化（染色）形态学不明确的NSCLC，手术标本使用一组抗体鉴别腺癌、鳞癌；晚期活检病例，尽可能使用TTF-1，P40两个免疫组化指标鉴别腺癌或鳞癌。小细胞肺癌的标记物：CD56;Syno;CgA;TTF-1;CK;Ki-67;腺癌、鳞癌鉴别标记物：TTF-1；Napsin-A;P40;CK5/6（P63）2病理学诊断景峰医药要点：•NSCLC细胞学标本病例分型不易过于细化，仅作为腺癌、鳞癌、神经内分泌癌或NSCLC-NOS等诊断•病理报告NSCLC分型分为腺癌、鳞癌、NSCLC-NOS及其它类型，不能应用“非鳞癌”。•AIS及MIA：•腺鳞癌诊断：鳞癌、腺癌至少占比10%以上。景峰医药3分子分型分子分型基本策略可选策略晚期NSCLC组织学诊断后需保留足够组织进行分子检测，根据分子分型指导治疗（2A类证据）非鳞癌EGFR突变ARMS检测（1类证据）ALK融合Ventana免疫组化检测（1类证据）如果组织标本不足或难以获得，可利用血浆游离DNAARMS法检测EGFR突变（2B类证据）ALKFISH或RT-PCR检测（1类证据）ROS1融合基因检测（2A类证据）鳞癌EGFRARMS检测（2B类证据）景峰医药要点：•EGFR敏感突变/ALK融合分子检测a：所有含有腺癌成分的NSCLCb：晚期NSCLC或早期演变成四期•难以获取组织样本：外周血游离DNAa：EGFR血液检测：特异性97.2-100%，EGFR-TKIs50-81.8%b：ALK血液检测：技术不成熟景峰医药EGFR基因四种类型：外显子19缺失突变外显子21点突变外显子18点突变外显子20插入突变ALK阳性NSCLC发生率：3-7%，腺癌ALK阳性率5.1%ROS1分子亚型：克唑替尼景峰医药4基于病理类型、分期和分子分型的综合治疗分期分层基本策略可选策略ⅠA,ⅠB期NSCLC适宜手术患者解剖性肺叶切除+肺门纵膈淋巴结清扫术（2A类证据）微创技术下的解剖性肺叶切除+肺门纵膈淋巴结清扫术（2B类证据）参与手术比较立体定向放射治疗的临床试验（3类证据）不适宜手术患者立体定向放疗（SBRT/SABR)（2A类证据）采用各种先进放疗技术实施立体定向放疗（2A类证据）4.1非小细胞肺癌的治疗4.1.1ⅠA,ⅠB期原发性非小细胞肺癌的治疗景峰医药要点•ⅠA期非小细胞不建议辅助化疗•ⅠB期非小细胞一般不推荐辅助化疗•先进放疗技术4D-CT；PET/CT定位系统；VMAT；IGRT；景峰医药4基于病理类型、分期和分子分型的综合治疗分期分层基本策略可选策略ⅡA,ⅡB期期NSCLC适宜手术患者解剖性肺叶切除（肺叶/全肺）+肺门纵膈淋巴结清扫术+含铂双药方案辅助化疗（1类证据）微创技术下的解剖性肺叶切除+肺门纵膈淋巴结清扫术+含铂双药方案辅助化疗（2A类证据）不适宜手术患者放射治疗（2A类证据）放疗后含铂双药化疗方案（2A类证据）同期化放疗（三维适行放疗、适形调强放疗+化疗）（2A类证据）4.1非小细胞肺癌的治疗4.1.2ⅡA,ⅡB期原发性非小细胞肺癌的治疗景峰医药要点•辅助化疗方案：长春瑞滨、紫杉醇、多西他赛、培美曲塞+顺铂/卡铂景峰医药4基于病理类型、分期和分子分型的综合治疗分期分层基本策略可选策略临床ⅢA期NSCLC（经PET/CT、EBUS或纵膈镜进行淋巴结分期）T3-4N1、或T4N0非肺上沟瘤（侵犯胸壁、主支气管或纵膈）手术（2A类证据）+辅助化疗（1类证据）根治性放化疗（2A类证据）诱导治疗+手术（2B类证据）T3-4N1肺上沟瘤新辅助放化疗+手术（2A类证据）根治性放化疗同一肺叶内T3或不同肺叶内T4手术（2A类证据）+辅助化疗（1类证据）临床N2单站纵膈淋巴结非巨块型转移，预期可完全切除手术切除（2A类证据）+辅助化疗（1类证据）+术后放疗（2B类证据）根治性同步放化疗（1类证据）诱导治疗+手术+辅助化疗+术后放疗（2B类证据）4.1非小细胞肺癌的治疗4.1.3可手术ⅢA期原发性非小细胞肺癌的治疗景峰医药分期分层基本策略可选策略临床ⅢA期NSCLC（经PET/CT、EBUS或纵膈镜进行淋巴结分期）临床N2多站纵膈淋巴结转移、预期可能完全切除根治性同步放化疗（1类证据）诱导治疗+手术+辅助化疗+术后放疗（2B类证据）临床N2预期无法根治性切除根治性同步放化疗（1类证据）景峰医药要点•AJCC：ⅢA期包括：T3N1/T4N0-1/T1-3N2景峰医药4基于病理类型、分期和分子分型的综合治疗分期分层基本策略可选策略不可手术ⅢA期、ⅢB期NSCLCPS=0-1多学科团队讨论：根治性放化疗放疗：三维适形调强/图像引导适形调强放疗：选择性淋巴结区域放疗化疗：顺铂+依托泊苷顺铂+紫杉醇顺铂+多西他赛顺铂或卡铂+培美曲塞1、同期化疗+放疗化疗：顺铂+紫杉醇顺铂+长春瑞滨放疗：三维适形放疗2、多学科团队讨论评价诱导治疗后降期患者手术的可能性，如能做到完整性切除，可考虑手术治疗PS=2单纯放疗或单纯化疗放疗：三维适形放疗化疗：顺铂+紫杉醇顺铂+长春瑞滨序贯化疗+放疗化疗：顺铂+紫杉醇顺铂或卡铂+培美曲塞放疗：三维适形调强/图像引导调强放疗；选择性淋巴结区域放疗4.1非小细胞肺癌的治疗4.1.4不可手术ⅢA期、ⅢB期原发性非小细胞肺癌的治疗景峰医药4基于病理类型、分期和分子分型的综合治疗分期分层基本策略可选策略Ⅳ期EGFR突变阳性NSCLC一线治疗PS=0-3一代EGFR-TKI厄洛替尼、吉非替尼+化疗（交替或同步）（PS=0-1）Ⅳ期EGFR突变阳性NSCLC耐药后治疗PS=0-2局部进展：推荐继续EGFR-TKI治疗+局部治疗活检评估耐药基金根据基金检测结果入组临床研究缓慢进展推荐继续EGFR-TKI治疗快速进展：推荐含铂双药化疗Ⅳ期EGFR突变阳性NSCLC三线治疗PS=0-2推荐单药化疗推荐单药化疗+贝伐珠单抗活检评估耐药基因1、根据不同进展模式参照二线治疗模式或单体化处理2考虑入组临床研究4.1非小细胞肺癌的治疗4.1.5Ⅳ期驱动基因阳性非小细胞肺癌的治疗—EGFR突变患者的治疗景峰医药4基于病理类型、分期和分子分型的综合治疗分期分层基本策略可选策略Ⅳ期ALK阳性NSCLC一线治疗克唑替尼或含铂双药化疗含铂双药化疗或含铂双药+贝伐珠单抗（非鳞癌）确证ALK前由于各种原因接受了化疗的患者，在确诊ALK阳性后可中断化疗或化疗完成后接受克唑替尼治疗Ⅳ期ALK阳性NSCLC二线治疗及二线后治疗局部进展继续克唑替尼治疗+局部治疗缓慢进展快速进展含铂双药化疗或含铂双药+贝伐珠单抗（非鳞癌）其他ALK抑制剂临床研究再次活检评估耐药机制根据上述临床进展模式选择治疗根据基因检测结果入组临床研究4.1非小细胞肺癌的治疗4.1.5Ⅳ期驱动基因阳性非小细胞肺癌的治疗—ALK阳性非小细胞肺癌的治疗景峰医药4基于病理类型、分期和分子分型的综合治疗分期分层基本策略可选策略Ⅳ期无驱动基因、非鳞癌非小细胞肺癌一线治疗PS=0-1含铂双药方案：顺铂为基础的双药顺铂+吉西他滨；顺铂+多西他赛；顺铂+紫杉醇；顺铂+长春瑞滨；顺铂+培美曲塞卡铂为基础的双药：卡铂+吉西他滨；卡铂+多他赛铂；卡铂+紫杉醇；卡铂+长春瑞滨；卡铂+培美曲塞1、含培美曲塞方案推荐4-6周期两药2、卡铂+紫杉醇+贝伐单抗三药化疗方案，贝伐珠单抗应用至疾病进展PS=2单药化疗吉西他滨；紫杉醇；长春瑞滨；多西他赛；培美曲塞Ⅳ期无驱动基因、非鳞癌非小细胞肺癌二线治疗PS=0-2单药治疗多西他赛；培美曲塞（如一线未用同一药物）鼓励患者参加临床研究PS=3-4最佳支持治疗三线治疗最佳支持治疗鼓励患者参加临床研究4.1非小细胞肺癌的治疗4.1.6Ⅳ期无驱动基因、非鳞癌非小细胞肺癌的治疗景峰医药4基于病理类型、分期和分子分型的综合治疗分期分层基本策略可选策略Ⅳ期无驱动基因、鳞癌一线治疗PS=0-1含铂双药方案：顺铂为基础的双药顺铂+吉西他滨；顺铂+多西他赛；顺铂+紫杉醇；顺铂+长春瑞滨；卡铂为基础的双药：卡铂+吉西他滨；卡铂+多他赛铂；卡铂+紫杉醇；卡铂+长春瑞滨不适合铂类的选择非铂类双药方案吉西他滨+多西他赛吉西他滨+培美曲塞不适合细胞毒药物化疗的可选择最佳支持治疗PS=2单药化疗吉西他滨；紫杉醇；长春瑞滨；多西他赛；Ⅳ期无驱动基因、鳞癌二线治疗PS=0-2单药化疗：多西他赛；吉西他滨；长春瑞滨；异环磷酰胺不适合细胞毒药物化疗的可选择最佳支持治疗4.1非小细胞肺癌的治疗4.1.7Ⅳ期无驱动基因、鳞癌非小细胞肺癌的治疗景峰医药4基于病理类型、分期和分子分型的综合治疗分期分层基本策略可选策略孤立脑或肾上腺转移PS=0-1、肺部病变为非N2且可完全性切除脑或肾上腺转移灶切除+肺原发病变完全性手术切除+系统性全身化疗不适合细胞毒药物化疗的可选择最佳支持治疗PS=0-1、肺部病灶为T4或N2脑或肾上腺转移灶放疗+肺部病变序贯或同步放化疗PS≥2按Ⅳ期处理4.1非小细胞肺癌的治疗4.1.8Ⅳ期孤立性转移非小细胞肺癌的治疗—孤立脑或肾上腺NSCLC的治疗景峰医药4基于病理类型、分期和分子分型的综合治疗分期分层基本策略可选策略孤立性骨转移PS=0-1、肺部病变为非N2且可完全性切除骨转移病变放射治疗+肺原发病变完全性手术切除+系统性全身化疗+双磷酸治疗不适合细胞毒药物化疗的可选择最佳支持治疗PS=0-1、肺部病灶为T4或N2骨转移病变放射治疗+肺部病变序贯或同步放化疗+系统性全身化疗+双磷酸治疗4.1非小细胞肺癌的治疗4.1.8Ⅳ期孤立性转移非小细胞肺癌的治疗—孤立性骨转移的处理景峰医药4基于病理类型、分期和分子分型的综合治疗分期分层基本策略可选策略局限期T1-2,N0PS=0-1、肺部病变为非N2且可完全性切除1、肺叶切除术+肺门、纵膈淋巴结清扫术2、辅助化疗：依托泊苷+顺铂；依托泊苷+卡铂3、术后N1和N2的患者：推荐辅助放疗预防性脑放疗超过T1-2,N0PS=0-2化疗+放疗化疗方案：依托泊苷+顺铂；依托泊苷+卡铂1、化疗+同步放疗2、CR或PR的患者预防性脑放疗PS=3-4（由SCLC所致）化疗±放疗化疗方案：依托泊苷+顺铂；依托泊苷+卡铂CR或PR的患者预防性脑放疗PS=3-4（非SCLC所致）最佳支持治疗4.2小细胞肺癌的治疗景峰医药4基于病理类型、分期和分子分型的综合治疗分期分层基本策略可选策略广泛期无局部症状或无脑转移PS=0-2、PS=3-4（由SCLC所致）化疗+支持治疗化疗方案：依托泊苷+顺铂；依托泊苷+卡铂；伊立替康+顺铂；伊立替康+卡铂1、依托泊苷+洛铂2、CR或PR的患者:胸部放疗；预防性脑放疗PS=3-4（非SCLC所致）最佳支持治疗有局部症