(临床医学)骨骼肌肉系统康复

肌肉骨骼系统疾病康复紧跟指南学习骨质疏松症Page3骨质疏松症概述定义分类流行病学严重危害临床表现诊断药物治疗康复治疗Page4定义是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病(世界卫生组织，WHO)。…asystemicskeletaldiseasecharacterizedbylowbonemassandmicro-architecturaldeteriorationofbonetissue,leadingtoenhancedbonefragilityandaconsequentincreaseinfracturerisk.WorldHealthOrganization(WHO),1994Page5定义是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨髂系统疾病（美国国立卫生研究院，NlH)。Osteoporosisisdefinedasaskeletaldisordercharacterizedbycompromisedbonestrengthpredisposingtoanincreasedriskoffracture.NIHConsensusDevelopmentConference,March2000Page6正常骨组织骨质疏松组织骨强度=骨质量（bonequality）+骨密度（BMD）Page7分类原发性骨质疏松症绝经后骨质疏松症（Ⅰ型，绝经后5～10年）老年骨质疏松症（Ⅱ型，年龄70岁以上老人）特发性骨质疏松（包括青少年型）继发性骨质疏松症（其他疾病或药物引起）本指南仅指原发性骨质疏松Page8流行病学全国2006年在50岁以上的人群中约有6944万人患骨质疏松症，约2亿1千万人存在低骨量。2003年至2006年一次全国大规模流行病学调查显示：女性一生发生骨质疏松症性骨折的危险性（40%）高于乳腺癌、子宫内膜癌、卵巢癌的总和。男性的危险性（13%）高于前列腺癌。原发性骨质疏松诊治指南.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2~17Page9美国流行病学8millionOsteoporoticWomenand2.5millionOsteoporoticMeninUSA.Expectedtoincreasebyabout40%by2020EstimatedDirectcostsin2001=$11.6-17.1billionannuallyMortalityincreased2-3foldinwomenandwomenafteralltypesofOsteoporoticfracturesPage10Osteoporoticfractures,Cardiovascularevents&BreastcancerinosteoporoticpostmenopausalwomenNopriorspinefracture(938)Priorspinefracture(1627)020406080100120fromSilvermanetal,2004JAmGeriatrSoc52:1543-8Eventsper1000women-yrMOREstudyplaceboarmover3yearsPage11严重危害骨质疏松的严重后果为发生骨质疏松性骨折(脆性骨折，FragilityFracture)发生髋部骨折后的1年内死于各种并发症者达20%存活者中约50%致残，生活不能自理，生活质量明显下降骨质疏松及其骨折的治疗和护理，需要投入非常多的人力和物力，费用昂贵，花费巨大。原发性骨质疏松诊治指南.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2~17Page12Page13临床表现疼痛可有腰背疼痛或周身骨骼疼痛，严重时翻身、起坐及行走有困难。脊柱变形骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背，脊柱畸形和伸展受限。胸椎压缩性骨折——影响心肺功能。腰椎骨折——消化道症状等。Page14VertebralFractureCascadePage15临床表现骨折（主要为脆性骨折——FragilityFracture）脆性骨折是指低能量或非暴力骨折，如日常活动而发生的骨折为脆性骨折。常见部位为胸、腰椎，髋部、桡尺骨远端和肱骨近端。其他部位也可发生骨折。发生过一次脆性骨折后，再次发生骨折的风险明显增加。Afragilityfractureisonethatresultsfrommechanicalforcesthatwouldnotordinarilycausefractureinahealthyyoungadult.Page16危险因素及风险评估非固有因素•人种（白、黄种人高于黑种人）•老龄•绝经•母系家族史•低体重、营养不良•性腺功能低下•吸烟、过度饮酒、咖啡•缺乏运动•影响骨代谢药物、疾病固有因素危险因素Page17危险因素及风险评估国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）骨质疏松性骨折的风险预测（FRAX®）风险评估Page18风险评估国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题风险评估国际骨质疏松症基金会（IOM）骨质疏松症1分钟测试题Page20风险评估亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OsteoporosisSelfAssessmentToolforAsian,OSTA）OSTA指数=(体重-年龄)×0.2Page21风险预测WHO推荐应用骨折风险预测简易工具（FRAX®），用于计算受试者未来10年发生髋部骨折及任何重要骨质疏松性骨折的发生风险。目前骨折风险建议预测工具FRAX®可通过以下网站获得：该工具的计算方法包括股骨颈骨密度和临床危险因素。不建议采用非髋部部位的骨密度。FRAX®也提供了仅用体重指数（BMI）和临床危险因素的进行评估的计算方法。Page22=enPage23诊断骨质疏松诊断的通用指标：发生了脆性骨折：非外伤或轻微外伤发生的骨折骨密度低下Page24基于骨密度测定的诊断标准：骨密度低于同性别、同种族正常成人的骨峰值的T-Score（T值）T值=（测定值-骨峰值）/正常成人骨密度标准差诊断T值正常T值≥-1.0骨量低下-2.5T值-1.0骨质疏松T值≤-2.5诊断Page25基于骨密度测定的诊断标准：T值用于表示绝经后妇女和大于50岁男性的骨密度水平。儿童、绝经前妇女及小于50岁男性，则用Z值表示。Z值=（测定值-同龄人骨密度均值）/同龄人骨密度标准差诊断Page26诊断骨质疏松诊断的基本辅助检查：骨骼X线片。血、尿常规；肝肾功能；钙、磷、碱性磷酸酶、血清蛋白电泳等。Page27诊断骨质疏松诊断的酌情检查项目：酌情检查：血沉、性腺激素、25OHD、1,25（OH）2D、甲状旁腺激素、尿钙和磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标志物、放射核素骨扫描、骨髓穿刺活检等。Page28骨转化生化标志物：骨组织本身的代谢产物（骨标志物）：诊断骨形成标志物骨吸收标志物血清碱性磷酸酶（ALP）空腹2小时的尿钙/肌酐比值骨钙素（OC）血清抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP）骨碱性磷酸酶（BALP）血清I型胶原交联C-末端肽（S-CTX）I型原胶原C-端前肽（PICP）尿吡啶啉（Pyr）I型原胶原N-端前肽（PINP）尿脱氧吡啶啉（D-Pyr）尿I型胶原交联C-末端肽（U-CTX）尿I型胶原交联N-末端肽（U-NTX）Page29鉴别诊断骨代谢的内分泌疾病：性腺、肾上腺、甲状腺及甲状旁腺疾病。类风湿性关节炎等免疫性疾病。影响钙和Vit-D吸收和调节的消化道和肾脏疾病多发性骨髓瘤等恶性疾病长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物先天和获得性骨代谢异常疾病Page30骨质疏松的诊断流程：骨质疏松危险因素血、尿常规，钙、磷、碱性磷酸酶，胸、腰椎侧位相+酌情项目化验指标异常化验指标正常排除其他内分泌代谢病（专科检查）有骨折治疗骨密度测定无骨折骨密度测定T≤-2.5-2.5T-1治疗高风险治疗FRAX中风险酌情治疗T=-1基础治疗低风险基础措施Page31治疗基础措施：调整生活方式：均衡膳食：富钙、低盐、适量蛋白适量户外运动避免嗜酒、酗酒防跌倒加强自身和环境保护措施（关节保护器等）Page32治疗基础措施：骨健康基本补充剂：钙剂：500～600mg/天（我国营养协会制定成人每日钙摄入推荐量800mg，绝经后妇女和老人为1000mg）维生素D：维生素D3：400～800IU（10～20ug）（治疗骨质疏松时，剂量应该为800～1200IU/d）可检测25OHD血浓度，以了解患者维生素D的营养状态。（国际骨质疏松基金会建议老年人血清25OHD水平等于或高于30ng/mL（75nmol/L）以降低跌倒和骨折的风险）Page33TreatmentFallpreventionVitaminD:800to1,000IUdailyforpersons50yearsandolder(NationalOsteoporosisFoundation，NOF)DocumentedvitaminDdeficiency:oralvitaminD250,000IUweeklyfor8weeksfollowedbyamaintenancedosageof50,000IUeverytwotofourweeksororalcholecalciferol(vitaminD3)1,000IUoncedailyCalcium:atleast1200mgdailyPage34跌倒及其危险因素Page35治疗药物干预适应症：骨密度≤-2.5；骨密度-2.5T值-1.0并存在一项以上危险因素，无论有无骨折；发生过脆性骨折；OSTA筛查“高风险”；FRAX髋部骨折率≥3%或任何重要骨质疏松性骨折发生率≥20%Page36骨质疏松几类药物：治疗其他钙剂维生素D雷尼酸锶抗骨吸收二膦酸盐类阿仑膦酸盐；唑来膦酸盐降钙素鲑鱼；鳗鱼雌激素±孕激素选择性雌激素受体调节(SERM)易维特（雷洛昔芬）促骨形成氟化物复泰奥【特立帕肽，甲状旁腺激素】Page37抗骨质吸收主要药物：双膦酸盐类：治疗主要药物疗效适应症禁忌症阿仑膦酸钠增加腰椎和髋部骨密度，降低发生椎体及非椎体骨折风险绝经后骨质疏松男性骨质疏松糖皮质激素诱发的骨质疏松胃十二指肠溃疡反流性食道炎利塞膦酸钠依替膦酸钠增加腰椎和髋部骨密度，降低发生椎体骨折风险肾功能损害孕妇及哺乳期妇女伊班膦酸钠增加腰椎和髋部骨密度，降低发生椎体及非椎体骨折风险绝经后骨质疏松肌酐清除率35ml/min唑来膦酸注射液Page38治疗抗骨质吸收主要药物：双膦酸盐类用法及注意事项：主要药物用法注意事项阿仑膦酸钠70mg(±VD32800IU),口服,1/周10mg,口服,1/日空腹服药，服药后30min禁平卧，避免进食牛奶水果及其他食物药物利塞膦酸钠35mg,口服,1/周5mg,口服,1/日依替膦酸钠0.2g,口服,2/日间歇、周期服药（服2周停药11周）间歇期补充钙剂及VD3。服药2h内禁高钙食品及矿物剂、抗酸药伊班膦酸钠2mg/250ml生理盐水,静脉滴注（3个月注射一次）滴注时间2h唑来膦酸注射液5mg,静脉滴注（1年注射一次）滴注时间15minPage39治疗抗骨质吸收主要药物：降钙素类：鲑鱼降钙素（绝经后骨质疏松症）鳗鱼降钙素（绝经后骨质疏松症）疗效：降低发生椎体及非椎体骨折的风险增加骨质疏松患者腰椎和髋部骨密度突出特点：明显缓解骨痛Page40治疗主要药物用法注意事项鲑鱼降钙素200UI/日