病历书写基本规范试卷及答案

病历书写基本规范试题姓名：科室：得分：一、填空题：（每空2分）1、手术安全核查记录需有、、三方核对，并签字。2、手术记录应当由书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有签名。3、各种病历资料完成的时限①、门（急）诊病历：。②、抢救记录：抢救结束后小时内。③、首次病程记录：小时内完成。④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：小时内完成。⑤、上级医师首次查房记录：小时内完成。⑥、死亡病例讨论记录：内完成。⑦、化验单、影像资料，结果出来后小时内归入病历。⑧、病案首页：小时内完成。4、诊断应尽可能包括、、、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。5、病历书写的基本原则：，，准确，及时，，。二、选择题（每题2分）1、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名2、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确3、问诊正确的是（）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛放射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适4、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史5、有创诊疗操作记录应在操作完成（）后书写。A.1小时B.2小时C.3小时D.即刻6、首次病程记录的时间要精确到（）A.小时B.分钟C.秒钟D.不必记录时刻7、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程A.3天B.1天C.2天D.4天8、有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中9、疾病诊断填写顺序的原则中不包括（）A.主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病在后B.严重的疾病在前，轻微的疾病在后C.最后出院科别的疾病在后，转科之前的疾病在前D.本科疾病在前，其他科疾病在后10、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发展及预后三、判断题（每题2分）1、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称需要加“”以示区别（）。2、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书（）。3、常规会诊会诊医师应在发出会诊申请后24小时内完成，急会诊会诊医师则必须在发出会诊申请后10分钟内到达（）。4、一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急危患者需口头下达遗嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即可据实补记医嘱（）。5、主要诊断是指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病（）。6、首次病程记录中，有病理证实、病情单一、无杂症、诊断明确的可以不用书写鉴别诊断（）。7、抢救时，知情同意书当所有患方相关人员无法签字时，医疗机构负责人或授权的负责人可以签字（）。8、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录（）。9、辅助检查报告单是指患者住院期间所做的各项检查结果记录，可以交给病人或家属自行带走（）。10、病历书写过程中出现错字时，可用轻刮、粘、涂等方法，去除原来的字迹（）。四、简答题（每题10分）1、有创诊疗操作记录的主要内容？2、出院记录内容主要包括哪些？病历书写基本规范测试题答案一、填空题1、手术医师麻醉医师巡回护士2、手术者手术者3、①由接诊医师在患者就诊时及时完成②6③入院8④24⑤入院48⑥患者死亡1周⑦24⑧患者出院或者死亡244、病因诊断解剖诊断功能诊断5、客观真实完整规范二、选择题BADCDBAACD三、判断题√√√√√√√√××四、简答题1答：内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。2、答：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。