护理文书书写质量考核标准

护理文书书写质量考核标准100分项目基本要求缺陷内容及扣分标准体温单40分体温单的各楣栏项目应填写齐全，数字除特殊说明外均使用阿拉伯数字，不写计量单位。一项不符合要求扣1分在体温单40-42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。体温单的每页第一日应填写年、月、日，其余六天不填写年、月，只填日。如在本页中跨月或者年度，则应填写月、日或年、月、日。体温单34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2,2/3,3/4……10/11，连续写至末次手术的第14天。患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交班报告上。其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下写上“不升”两字，不与下次测试的体温相连。体温的记录⑴体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制，以“×”表示腋温，以“○”表示肛温，以“●”表示口温。⑵降温30分钟后测量的体温是以红圈“○”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。⑶如患者高热多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在重症护理记录单上。物理降温后体温没绘制或绘制不正确扣3分.⑷体温骤然上升（1.5℃以上）或突然下降（2.0℃以上）者要进行复试，在体温右上角用红笔划复试标号“√”。患者体温与上次差异较大或与病情不符时，无复制标记扣2分。⑸常规体温每日15:00测试1次,。当日手术患者7:00、19:00各加试1次；手术后3天内每天常规测试2次（7:00、15:00）。新入院病人，即时测量体温1次，记录在相应的时间栏内。一项不符合要求扣1分⑹发热患者（体温≥37.5℃）每4小时测试1次。如患者体温在38℃以下者，23：00和3:00酌情免试。体温正常后连测3天，再改常规测试。新生儿体温单的绘制：（其他要求与体温单相同，眉栏出生时间具体到分钟，无需纵式填写出生）。（1）常规体温每日测试二次，新入院病人24小时测试四次，次日体温正常改常规测试。（2）凡39℃以上的体温，要有降温表示。（3）37.5℃以上者，每四小时测一次，38℃以下者，23.00、3.00酌情免试，体温正常后连测一天，再改常规测试。（4）出院、死亡之处不得出现体温。（5）新入院、新生儿必须有体温及体重。（6）粪便栏内按规格要求填写（蓝墨水笔）如3/黄1/黑。（7）黄疸出现即日在相应栏内，用蓝墨水笔以“√”表示。（8）脐带脱落即日在相应栏内，用蓝墨水笔写“脱”，未脱落者写“未”。（9）进牛奶者在相应栏内，用蓝墨水笔写毫升数，进母乳者，开始之日用蓝水笔以“√”表示。脉搏的记录⑴脉搏以红点“●”表示，连接曲线用红色笔绘制。⑵脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“”。⑶短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“○”表示，脉搏以红点“●”表示，并以红线分别将“○”与“●”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。呼吸的记录⑴呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素黑水笔，上下错开填在“呼吸数”项的相应时间纵列内，第1次呼吸应当记录在上方。⑵使用呼吸机患者的呼吸以表示，在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开用黑笔画，不写次数。大便的记录⑴应在15:00测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用蓝色笔填写。⑵用“*”表示大便失禁，用“☆”表示人工肛门。⑶3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。⑷灌肠1次后大便1次，应在当日大便次数栏内写1/E,大便2次2/E，无大便写0/E。1¹/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记录按医嘱及病情需要，用蓝黑或碳素墨水笔如实填写24小时总量。血压、体重的记录血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并用蓝黑或碳素墨水笔记录，每周至少一次。入院当天应有血压、体重的记录。手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏内。如为下肢血压应当标注。入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。危重护理记录单50分病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。护理人员应根据医嘱要求或患者的病情变化随时记录。使用医学术语，体现专科护理特点，能反映患者的客观情况和履行告知的内容。记录未体现专科特色或告知内容、护理措施记录不全（各种引流管无护理措施记录、基础护理操作无记录等）一处扣2分。采用24小时制记录，记录时间应当具体到分钟。一项不符合要求扣1分护理人员要准确、详细记录患者24小时出入量。食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。输液及输血：准确记录相应时间液体、血液输入量。静脉给药要注明给药剂量、时间、方式、速度及部位等。特殊用药要注明药物名称、给药时间、给药途径、剂量、用法、用药后反应。正在输入的液体，因某种原因将剩余液体倒掉时，应在“病情及处置”栏内写明原因。皮试后，过敏药物在体温单底栏标识。静脉给药及特殊用药记录内容不全；出入量记录不准确；剩余药液未注明原因；皮试后过敏药物未在体温单底栏标识。（各扣3分）出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，除记录液量外，还需将颜色、性质记录于病情栏内。各种排出物，如尿、呕吐物、渗出液、穿刺液、引流量等，记录量、颜色、性状、气味。一项不符合要求扣1分每12小时小结出入量一次，大夜班护士每24小时总结一次（7:00），并记录在体温单相应栏内。24小时总结的出入量需用红双线标识。一项不符合要求扣1分手术患者还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、伤口情况、引流情况等一项不符合要求扣1分死亡患者应重点记录抢救经过、抢救时间、死亡时间。一项不符合要求扣3分每次记录均签全名，一次记录多行时在最后一行签名。试用期护士书写的护理文书，应当经过本医疗机构合法执业的护理人员审阅、修改并签署二人全名（带教老师/被带教者）。一项不符合要求扣1分。根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录，病情稳定后每班至少记录1次。遇有抢救情况应在6小时内据实补记。记录时间应具体到小时、分钟签全名。抢救结束后6小时内无记录扣20分。患者病情变化记录不及时或记录间隔超过两小时或提前记录病情（扣10分）体温单上各项记录与护理记录在同一时间记录内容要一致（如出入水量、大小便记录、脉搏短绌记录、辅助呼吸控制模式呼吸记录等）。体温单上各项记录与护理记录在同一时间记录不一致扣5分护士长每日审核签全名。不符合扣3分电子病历要求10分1、及时打印病历，体温单、危重护理记录单书写满一页打印一页。一项不符合要求扣2分2、护理文书由相应护理人员手写签名。3、所打印的病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式4、打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。5、已完成录入并签名的文书不得修改。交班报告日夜交班报告：（科室保存一年，虽然不入病历，但是护理质量检查的一项重要指标）眉栏项目填写齐全，书写顺序正确。内容全面、真实、简明扼要、重点突出。出院病人写在当日报告的第一页，横写床号、姓名、诊断、住院天数、出院时间及转归（诊断用红笔）。交班的病人床号、姓名、诊断、手术、死亡、新入院、病危写在报告本病人姓名栏内、横写，纵式排列，诊断写全称，代号、外文缩写、符号应规范，凡书写交班的病人必须写体温、脉搏、呼吸，新入院、手术、危重病人写血压，床号、姓名用蓝笔，新病人代号、诊断及手术、病危及病重符号、死亡用红笔填写。白班用蓝笔、碳素墨水笔填写，夜班用红色笔填写。每自然段的首字应空一字，两病例之间空二行（无出院病人直接空二行），每日记录不全或缺项各扣0.1分，一项不符合要求扣0.1分。交班报告的第一页填写病人总数，其余页不填。每页交班护士签全名出科患者：记录床号、姓名、诊断、转归。入科患者及转入患者：记录床号、姓名、诊断及重点交接的内容…...，主要病情、护理要点（管道情况、皮肤完整性、异常心理及其护理安全隐患等）、后续治疗及观察。病重（病危）患者：主要记录床号、姓名、诊断，病情变记录在危重患者记录单上记录不全或缺项各扣0.1分，一项不符合要求扣0.1分。手术患者：记录手术名称、回病房时间、当班实施的护理措施、术后观察要点及延续的治疗等。病情变化的患者：记录本班主要病情变化、护理措施及下一班护理要点和后续的治疗。记录不完善或缺项各扣0.2分次日手术的患者：记录手前准备，交待下一班次观察要点及相关术前准备情况等。特殊治疗检查的患者：记录所做治疗的名称、护理观察要点及注意事项。特殊检查的患者：记录检查项目、时间、检查前准备及观察要点等一项不符合要求扣0.1分外出请假的患者：记录去向、请假时间、医生意见、告知内容等。患者有其他特殊及异常情况时要注意严格交接班，如情绪或异常行为、跌倒、摔伤等不良事件等。护理日夜交班报告至少在科室存放1年，不纳入病案保存。一项不符合要求扣0.1分护士长工作手册护士长工作记录：护士长工作手册：记录及时、准确、真实。有年计划、季安排、月重点，月小结前后吻合，重点突出，纳入真实，落实到位。每月护理质量有检查，有结果汇总、有分析、有整改措施，体现持续改进。护理不良事件登记实事求是，及时上报，组织科室人员讨论，有原因分析、处理意见和整改措施。有科室护理质量控制小组及职责，有科室护理文书质控小组及职责。整改措施，体现持续改进。护理不良事件登记实事求是，及时上报，组织科室人员讨论，有原因分析、处理意见和整改措施。有科室护理质量控制小组及职责，有科室护理文书质控小组及职责。