脊髓损伤的康复

脊髓损伤的康复张店区中医院中风康复科脊髓损伤的康复脊髓损伤（SCI）是由于各种原因引起的脊髓结构、功能的损害，造成损伤水平以下脊髓神经功能的障碍。运动功能感觉功能自主神经功能根据损伤部位，脊髓损伤造成四肢瘫痪时称四肢瘫，胸段以下脊髓损伤造成躯干及下肢瘫痪而未累及上肢时称截瘫。按损伤原因分外伤性和非外伤性脊髓损伤。发育障碍（先天性脊柱侧弯）感染（脊柱结核、脊柱化脓性感染）肿瘤（脊柱、脊髓的原发肿瘤）三、康复治疗一、概述二、康复评定一、概述（一）流行病学脊髓损伤以青壮年为主，年龄在40岁以下居多，男性多于女性。主要原因是交通事故，其次为高空坠落和运动损伤。（二）好发部位在脊柱骨折中，胸腰段（T10-L2）占60﹪-70﹪，其中80﹪见于脊柱T12-L1段；其次脊柱的颈段约占20﹪-25﹪，其余散发于其他椎节。（三）脊髓损伤的病理变化脊髓损伤早期(伤后6-12小时)的改变仅限于中央灰质的出血。而白质中的神经轴突尚无明显改变。因此争取伤后6小时内进行手术减压，是脊髓恢复的最佳时期。若在6小时内不能治疗，也应力争在24小时内给予治疗。病理类型：震荡脊髓出血或血肿挫伤脊髓受压脊髓断裂（四）临床特征脊髓休克运动和感觉障碍体温控制障碍痉挛大小便功能障碍性功能障碍除了典型的完全性损伤外，不完全性损伤患者具有特殊表现，可分为以下7种情况：中央束综合征半切综合征前索综合征后索综合征脊髓圆锥综合征马尾综合征脊髓震荡Back二、康复评定（一）损伤的评定（二）运动功能评定（三）感觉功能评定（四）ADL能力评定（五）功能恢复的预测（六）其它功能的评定Back（一）损伤的评定1．神经损伤水平的评定神经损伤水平是指保留身体双侧正常运动和感觉功能的最尾端的脊髓节段水平。确定损伤水平时应注意：（1）脊髓损伤水平主要以运动损伤平面为依据，但T2-L1节段，运动损伤平面难以确定，故主要以感觉损伤平面来确定。（2）运动损伤平面和感觉损伤平面是通过检查关键性的肌肉的徒手肌力和感觉点的痛觉（针刺）和轻触觉来确定。（3）确定损伤平面时，该平面关键性的肌力必须≥3级，该平面以上关键性的肌肉必须≥4级。（4）损伤平面的记录：由于身体两侧的损伤水平可能不一致，评定时需同时检查身体两侧运动损伤平面和感觉损伤平面，并分别记录（右-运动，左-运动，右-感觉，左-感觉）。2．损伤程度的评定可初步分为完全性损伤和不完全性损伤。通常以脊髓骶节段感觉、运动功能的有无来区分。不完全性损伤是指脊髓损伤平面以下保留部分神经功能包括最低位的骶节段保留部分感觉和运动功能。骶部感觉包括肛门粘膜皮肤连接处和深部肛门的感觉。运动功能检查是用手指肛检肛门外括约肌的自主收缩。美国脊髓损伤学会（ASIA）脊髓损伤分级感觉和运动功能正常不完全损伤E损伤水平以下，运动功能存在，大多数关键肌肌力≥3级不完全损伤D损伤水平以下，运动功能存在，大多数关键肌肌力3级不完全损伤C损伤水平以下，包括S4-5，有感觉功能但无运动功能不完全损伤BS4-5无感觉和运动功能完全损伤A临床表现损伤程度Back（二）运动功能的评定1．运动评分脊髓损伤的肌力评定不同于单块肌肉，需要综合进行。ASIA采用运动评分法（MS）。评定时分左、右两侧同时进行，评定标准：采用MMT法测定肌力，每一条肌肉所得分与测得的肌力级别相同，从1分-5分不等。如测得肌力为1级则评1分，肌力为5级则得5分。最高分左侧50分，右侧50分，共100分。评分越高肌肉功能越佳，据此可评定运动功能。2．痉挛评定目前临床上多用改良的Ashworth量表。评定时检查者徒手牵伸痉挛肌进行全关节活动范围内的被动运动，通过感觉到的阻力及其变化情况把痉挛分为0-4级。Back（三）感觉功能的评定采用ASIA的感觉指数评分法。选择C2-S5共28个节段的关键感觉点，检查左、右两侧各关键点的痛觉和轻触觉，结果分：正常——2分；感觉异常（减退或过敏）——1分；感觉消失——0分。每侧每点感觉最高分为2分，一侧最高分为56分，两种感觉之和最高可达224分。分数越高表示感觉越接近正常。Back损伤平面与功能恢复的关系不能步行，在轮椅上仍需依赖程度轮椅上独立程度有步行的可能性用矫形器加拐杖完全依赖大部分依赖中度依赖小部分依赖基本独立完全独立C1-3√C4√C5√C6√C7-T1√T2-T5√T6-T12√①L1-L3√②L4-L5√③Back三、康复治疗（一）急性期的康复（二）恢复期的康复（三）合并症的处理脊髓损伤的康复治疗分为急性期和恢复期，不论在哪一期，都要注意及时防治并发症。（一）急性期的康复患者生命体征和病情平稳、脊柱稳定即可开始康复训练。1.康复目的防止废用综合征（制动综合征），如预防肌肉萎缩、骨质疏松、关节挛缩等，为后期的康复治疗创造条件。2.具体措施良肢位训练电刺激关节被动运动体位变换早期坐起训练站立训练呼吸及排痰训练大、小便的处理Back神经源性膀胱指控制膀胱的中枢或周围神经伤病引起的排尿功能障碍。可以由药物、多种神经系统疾病、外伤等引起，导致排尿功能减弱或丧失，最终表现为尿失禁和尿潴留。神经源性膀胱是康复医学中常见的合并症之一，尤多见于脊髓损伤。膀胱逼尿肌膀胱括约肌脊髓损伤后直接的膀胱功能障碍早期表现为尿潴留，后期表现为尿失禁。由于损伤后早期为尿潴留，所以SCI后1-2周多采用留置导尿的方法。之后采用间歇清洁导尿术。留置导尿时要注意夹放尿管的时机，一般认为膀胱储尿在300-400ml时有利于膀胱自主收缩功能的恢复，因而要记录出入水量，以判断放尿的时机。每天进水量必须达到2500-3000ml，以免膀胱尿液中细菌的繁殖。SCI约2周后，拔掉尿管，开始进行膀胱排尿功能的训练，使患者尽可能自行排尿。常用方法：耻骨上区轻叩法用手指轻叩耻骨上区，引起膀胱逼尿肌收缩而不伴有尿道括约肌的同时收缩，产生排尿。屏气法用增加腹压的方法增加膀胱压力，使膀胱颈开放而引起排尿。如果通过膀胱功能训练仍不能自主排尿，可以使用清洁导尿术。一般1次/4-6h，每日不超过6次。每次导尿前，可配合多种辅助方法进行膀胱功能训练，诱导出现反射性排尿。出现反射性排尿后，可根据排出尿量多少调整导尿次数。在无菌或清洁的条件下，定时将尿管插入膀胱内，使膀胱有规律的排空尿液。目前常采用膀胱容量测定仪测量膀胱容量，指导间歇导尿。一般情况下，残余尿量少于100ml或只有膀胱容量的10﹪-20﹪即认为膀胱功能达到平衡，可停止导尿。对膀胱逼尿肌无力，残余尿保持在100ml或更多的患者，需要长期使用间歇性导尿术。Back脊髓休克指脊髓受到外力作用后短时间内脊髓功能完全消失。持续的时间一般为数小时到数周，包括躯体感觉、内脏感觉、运动功能、肌张力和损伤平面以下的神经反射完全消失。但脊髓休克并不意味着完全损伤，在此期间无法对损害程度做出正确评估。在渡过脊髓休克期后，中枢神经系统实质性损害才会表现出来。此时是评估脊髓损伤程度的恰当时机。脊髓休克应被视为一种病理生理过程，而不是提示预后的征象。Back（二）恢复期的康复患者骨折部位稳定、神经损害或压迫症状稳定后，即可进入恢复期治疗。项目：1.肌力训练2.垫上训练3.坐位训练4.转移训练5.步行训练6.轮椅训练7.矫形器的使用8.ADL的训练BackBack1.肌力训练完全性SCI肌力训练的重点是肩和肩胛带的肌肉，包括上肢支撑力训练和手的握力训练，不完全性SCI还要训练残留肌肉。采用低靠背轮椅的患者还要训练腰背肌肌力。目标是肌力达到3级以上。3级肌力——主动运动2级肌力——助力运动、主动运动1级肌力——功能性电刺激BackBack（三）合并症的处理呼吸系统感染深静脉血栓形成异位骨化（见后）异位骨化通常指在软组织中形成骨组织,这是脊髓损伤常见的并发症，发病机制不明。此症好发于关节周围，部位以髋关节附近为多见，其次为膝、肩、肘关节及脊柱。一般发生于伤后1-4个月，通常发生在损伤平面以下，局部多有炎症反应，伴全身低热，任何SCI患者如有不明原因的低热应想到此症。严重的异位骨化影响ROM及生活自理能力。骨化治疗措施有：轻柔的ROM训练，应用消炎止痛药物、冷敷、手术。若骨化限制关节活动则需手术摘除。Back2.垫上训练（1）翻身训练适用于早期未完全掌握翻身动作技巧的患者继续学习。（2）牵伸训练主要牵伸下肢的腘绳肌、内收肌和跟腱。牵伸腘绳肌是为了使患者直腿抬高大于90°，以实现独立坐。牵伸内收肌是为了避免患者因内收肌痉挛而造成会阴部清洁困难。牵伸跟腱是为了防止跟腱挛缩，以利于步行训练。牵伸训练可以帮助降低肌肉张力，从而对痉挛有一定的治疗作用。（3）垫上移动训练（4）手膝位负重及移行训练Back3.坐位训练正确独立的坐姿是进行转移、轮椅和步行训练的前提。床上坐姿可分长坐位（膝关节伸直）和端坐位（膝关节屈曲90°）。进行坐位训练前患者的躯干需要有一定的控制能力或肌力，双侧下肢各关节活动度范围，特别是双侧髋关节活动范围需接近正常。坐位训练可分别在长坐位和端坐位两种姿势下进行。长坐位平衡训练端坐位平衡训练Back5.步行训练（1）步行的基本条件完全性SCI——上肢有足够的支撑力和控制能力，即脊髓损伤平面必须在胸或胸以下。不完全损伤者——要根据肌力情况确定步态预后。（2）步行训练的基础坐位和站位平衡训练、重心转移训练和髋、膝、踝关节的控制能力训练。对于以上关节控制肌的肌力仍然不能达到3级以上水平者，必须使用适当的支具以代偿肌肉的功能。条件具备后，患者可以开始在平行杠内步行训练和拐杖步行训练，包括摆至步、摆过步和四点步，逐步过渡到平衡训练和持双拐行走训练。行走训练时要求上体正直、步伐稳定、步态均匀。耐力增强后可以练习跨越障碍、上下台阶摔倒及摔倒后起立等。①摆至步：同时拖地步行，即同时伸出两支腋仗→两足同时拖地向前，到达腋杖附近。②摆过步：方法与摆至步相似，但双足不拖地，而是在空中摆向前，故步幅较大、速度快，患者的躯干和上肢控制力必须较好，否则容易跌倒。③四点步：伸出左腋仗→迈出右脚→伸出右腋杖→迈出左脚。（3）步行训练的目标1）社区功能性行走要求达到：①终日穿戴支具并能耐受；②能自己上下楼；③能独立进行日常生活活动；④能连续行走900m。2）家庭功能性行走能够完成上述3项活动，可在室内行走，但行走距离不能达到900m，适合于L1-L3平面损伤患者。3）治疗性步行上述4项活动均不能达到，但佩带骨盆脱矫形器或膝踝足矫形器，借助双腋拐进行短暂步行，一般适合T6-T12平面损伤患者。Back4.转移训练转移是SCI患者必须掌握的技能。包括帮助转移和独立转移。转移动作包括从卧位到坐位转移、床上或垫上横向和纵向转移、床至轮椅和轮椅至床的转移轮椅到凳或凳到轮椅的转移，以及轮椅到地、地到轮椅的转移等。在转移时，可借助一些辅助器具，如滑板等。Back6.轮椅训练伤后2-3个月患者脊柱稳定性好良好，坐位训练已完成，可独立坐15分钟以上时，开始进行轮椅训练。训练上肢的力量和耐力，是使用轮椅的前提。技术上包括前后轮操纵，左右转训练、进退操纵，前轮跃起行走和旋转操纵，上楼梯训练以及下楼梯训练。注意每坐30分钟，就应拾起臀部，以免坐骨结节受压发生压疮。Back7.矫形器的使用矫形器等辅助器械是脊髓损伤康复治疗的重要组成部分。脊髓损伤的平面不同，其康复目标不同，所需要的矫形器种类也不同。对于同一损伤平面，脊髓损伤的严重程度不同，其残存的肌力不同，所需要的辅助器械也不同。一般来说，四肢瘫患者主要应用上肢支具和自助具及轻型轮椅，截瘫患者主要应用下肢支具和助行器及标准轮椅。Back