临床用药的配伍禁

临床用药的配伍禁忌内容提要一．什么是药物的配伍变化与配伍禁忌二．药物配伍禁忌的类型三．注射液配伍变化四．临床常见的配伍禁忌五．中药注射剂配伍问题六．输液管的的配伍禁忌一．什么是药物的配伍变化与配伍禁忌：在临床工作中，医师针对不同患者的症状和病情的需要，常常采用联合用药的方式，即:将两种以上的药物配伍使用,尤其在恶性肿瘤、结核病及混合感染的治疗中常采用联合（配伍）用药的方案，在高血压及心功能不全的治疗中也常需要选择2~3种药物联合（配伍）应用。药物的配伍变化是指当两种或两种以上药物配伍使用时，由于各自的物理、化学和药理性质不尽相同而发生相互影响，引起物理化学上或药理上的改变。这些配伍变化可能是我们配伍使用的预期目的，也可能引起药物治疗作用的减弱或消失，甚至导致毒副作用的增强，影响治疗效果甚至影响患者的用药安全，这种配伍变化不是我们所期望的，所以将这种不利于治疗、甚至是有害的配伍变化称“配伍禁忌”。小结：将两种或两种以上药物配伍使用时，既要考虑保持各药物切实有效，又要防止发生配伍禁忌，以保证患者用药安全有效。二．药物配伍禁忌的类型：1.物理性配伍禁忌：指不同的药物混和后发生物理性质的变化，如析出、分离、潮解或熔化等。在这种情况下，药物的原来物理性状不再存在，其疗效也就受到影响。2.化学性配伍禁忌：指不同的药物混和时发生化学反应，如产生气体、沉淀、变色和液化，有时甚至发生爆炸、燃烧等。此时药物原来的化学性质已经改变，不再有治疗疾病的作用。3.疗效性配伍禁忌：指同时配合应用的药物其药效互相对抗，以致不能发挥预期的药效。当同时配合使用多种药物时，应考虑每一种药物的理化学性状和药理作用，避免发生药物的配伍禁忌。三．注射液配伍变化：1.输液的配伍输液是特殊的注射剂，其特点是使用量大且直接滴注进入血管，所以对浓度、澄明度、pH等质量要求均很严格。一般单糖、盐、高分子化合物溶液输液都比较稳定，常与其注它射液配伍。但有些输液不适于与其他注射液配伍，如：（1）血液血液成分复杂，与药物的注射液混合后可能引起溶血、血细胞凝聚等现象。血液不透明，产生沉淀混浊时也不易观察。（2）甘露醇20%甘露醇注射液为一过饱和溶液，如加入某些药物如氯化钾、氯化钠溶液，能引起甘露醇结晶析出。（3）脂肪乳这种制剂要求油的分散程度很细，油相粒子直径在1μm以下。这类制剂与其他注射液配伍应十分慎重，以防加入的药物破坏乳剂的稳定性，发生乳剂的破裂等现象。（4）复方氨基酸注射液2.注射液配伍变化的主要原因（1）溶剂组成改变如安定注射液含40%丙二醇、10%乙醇，当与5%葡萄糖或0.9%氯化钠注射液配伍时容易析出沉淀。（2）pH值改变pH对药物稳定性影响极大，pH值改变会使药物加速分解或产生沉淀。如青霉素类在近中性(PH=6~7)溶液中较为稳定,酸性或碱性增强,均可使之加速分解,在碱性溶液中分解极快.（3）缓冲剂某些药物会在含有缓冲剂的注射液中或具有缓冲能力的弱酸溶液中析出沉淀，如5%硫喷妥钠10ml加入生理盐水中不发生变化，但加入到含乳酸盐的葡萄糖注射液中则会析出沉淀。（4）离子作用有些离子能加速药物的水解反应。如乳酸根离子能加速氨苄青霉素和青霉素G的水解，在含乳酸钠的复方氯化钠输液中氨苄青霉素4小时后损失20%.（5）直接反应某些药物可直接与输液中的一种成分反应。如在中性或碱性下，四环素会与含钙盐的输液形成螯合物而产生沉淀。（6）盐析作用两性霉素B注射液为胶体分散系统，只能加到5%葡萄糖注射液中静滴，若加入到含大量电解质的输液中，会使胶体粒子凝聚而产生沉淀。（7）配合量配合量的多少影响到浓度，药物在一定浓度下才出现沉淀。如氨苄青霉素钠1g、2g与5g，在室温时5%葡萄糖注射液中的降解速度为5g＞2g＞1g.（8）混合的顺序药物制剂配伍时的混合次序极为重要，可用改变混合顺序的方法来克服某些药物配伍时产生沉淀的现象。如氯霉素注射液（12.5%）以丙二醇与水为混合溶剂制成，每2ml含氯霉素250mg。氯霉素在水中溶解度仅为0.25%。若将2ml氯霉素注射液用100ml输液稀释后，再与另一种注射液混合不会产生沉淀，如果先混合，后稀释则会形成沉淀且在短时间内不易重新溶解。（9）反应时间许多药物在溶液中的反应很慢，个别注射液混合几小时才出现沉淀，所以在短时间内使用是完全可以的。如磺胺嘧啶钠注射液与葡萄糖输液混合后，约在2小时左右出现沉淀。（10）氧与二氧化碳的影响有些药物制备注射液时需在安瓿内填充惰性气体，以排除氧气、防止药物被氧化。有些药物如苯妥英钠、硫喷妥钠注射液会因吸收空气中的二氧化碳而使溶液的pH下降，析出沉淀。（11）光敏感性有些药物对光敏感，如氟罗沙星、两性霉素B、磺胺嘧啶钠、四环素类等药物,所以输注时应避光.（12）成分的纯度有些制剂在配伍时发生的异常现象，并不是由于成分本身而是由于成分的纯度不够而引起的。例如氯化钠原料中若含有微量的钙盐，当与2.5%枸橼酸钠注射液配合时往往产生枸橼酸钙的悬浮微粒而沉淀。中药注射液中未除尽的高分子杂质与输液配伍时可能出现混浊或沉淀。四．临床常见的配伍禁忌1、溶剂性质变化引起不溶某些药物因难溶于水，制剂中含有有机溶剂，配液时必须特别注意，否则药物因溶解度改变析出沉淀。例如：①尼莫地平难溶于水，其注射液中加有25%的乙醇和17%的聚乙二醇，因此应缓慢加入充足的输液中，且室温不能太低，与乙醇不相溶的药物不能配伍，配好后应仔细检查有无沉淀析出。②氢化可的松在水中溶解度小，其注射液的溶剂为乙醇-水等容混合液，也必须在稀释时加以注意。③氯霉素注射剂为乙醇-甘油溶液,稀释需用足量溶剂(每支用100ml以上),并充分混匀,防止氯霉素析出。2、溶剂选择不当而引起不溶，例如：①乳糖酸红霉素，可溶于水，在0.9%氯化钠溶液中相当稳定，但在0.9%氯化钠液中溶解不良，如果用0.9%氯化钠直接溶解药物，则可生成胶状物而不溶。如果将粉针溶于注射用水中，再加入至氯化钠液中，则可顺利溶解。②阿奇霉素的配制要求为：将本药用适量注射用水充分溶解后，配制成100mg/ml的溶液，再加入250ml或500ml0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液中，最终配制成1~2mg/ml的静脉滴注液。有的注射用粉针都在配制配时需要用特殊的溶剂溶解，例如立止血需要用配备的溶剂溶解，溶解后进一步稀释。因此对这些药物中配备的专用溶剂不要随变丢弃，或擅自用其他溶剂替代。3、盐析，例如：①氟罗沙星、培氯沙星、依诺沙星为第三氟喹诺酮类药物，是一种大分子化合物，遇强电解质如氯化钠、氯化钾会发生同离子效应析出沉淀，因而禁与氯化钠注射液或葡萄糖氯化钠注射液合用。②甘露醇注射液为过饱和溶液，应单独滴注，如加入电解质如氯化钾、地塞米松，甘露醇被除数盐析，产生结晶。4、酸碱度改变而引起药物破坏、沉淀或变色每种输液都有规定的PH值范围，对所加入的药物的稳定性都有一定影响。常用的溶媒有5%或10%葡萄糖注射液，PH值为3.2~5.5，0.9%氯化钠注射液PH为3.5~5.5、葡萄糖氯化钠注射液等,其PH为4.5~7.0。例如：青霉素水溶液稳定的PH值为6.0~6.5，用葡萄糖注射液配伍青霉素可加速青霉素的B-内酰胺环开环水解而使效价降低。青霉素类及其酶抑制剂中除苯唑西林等异噁唑青霉有耐酸性质，在葡萄糖液中稳定外，其余药物不耐酸,在葡萄糖注射液中可有一定程度的分解。应用时最好用等渗氯化钠注射液溶解和稀释青霉素类。氨苄西林、阿莫西林在葡萄糖注射液中不仅被葡萄糖催化水解，还能产生聚合物，增加过敏反应。因此此类药物宜选用0.9%氯化钠等中性注射液做溶媒。头孢类的B-内酰胺环较青霉素类稳定，可与葡萄糖配伍，但实验也证明头孢类与0.9%的氯化钠５％ＧＳ10%GS.再如奥美拉唑为弱碱性药物，在酸性环境下不稳定，易分解变色，仅能与的０.9%氯化钠或５％的葡萄糖注射液液配伍，且在０.9%的氯化钠溶液中较５％葡萄糖稳定。配制应注意0.9%氯化钠及5%的葡萄糖的量应为100ml，用500ml及250ml配制易发生变色，其原因不明确，有可能为奥美拉唑对光不稳定。例如三磷酸腺苷二钠注射液在PH值=8~11时稳定，遇酸性物质则会产生沉淀，维生素B6为水溶性盐酸吡多辛，其PH值为3~4，两药混合后可能会因酸碱反应产生沉淀，影响滴注。5、药物之间氧化还原反应有些药物本身是氧化剂，能和另外一些具有还原性的药物一起作用，发生氧化还原反应使药物化学结构改变。维生素K类为一种弱氧化剂，若与还原剂维生素C配伍，则结构可被还原，从而失去止血作用。6、钙离子的沉淀反应钙离子可与磷酸盐、碳酸酸生成钙沉淀，钙离子除常用钙盐外，还存在于林格溶液、乳酸钠林格液、肝素钙等药物中。磷酸盐存在于地塞米松、克林霉素磷酸酯、三磷酸腺苷、二磷酸果糖及磷酸氢二钠、磷酸二氢钠（作为药液中的缓冲成分）等药物中，碳酸盐存于部分药物的辅料中。例如头孢他啶、头孢孟多注射剂中含有碳酸钠，与氯化钙、葡萄糖酸钙不能配伍，否则会生成沉淀。再如头孢哌酮、舒巴坦与林格液配伍时，必须先用灭菌注射用水溶解后再缓缓加入至林格液中，否则会产生乳白色沉淀。头孢曲松不稳定与钙离子生成头孢曲松钙沉淀，因而不易与葡萄糖酸钙、林格液、乳酸林格等含钙溶液配伍。头孢曲松与多种药物存在配伍禁忌，易单独使用。果糖注射液属于新一代不依赖胰岛素的高能量营养输液，非常适用于糖尿病人。资料表明果糖注射液与多种药物配伍，其配伍禁忌类似于葡萄糖注射液。院内常用注射剂间配伍禁忌氨甲苯酸：硫酸镁针、呋塞米、尿激酶、甲强龙针。氨茶碱：胞磷胆碱、硫酸镁针、西米替丁、辅酶A、维生素C、维生素B6、尿激酶、缩宫素、甲强龙针、氯化钙、葡萄糖酸钙、门冬氨酸钾镁。奥美啦唑：硫酸镁针、尿激酶。胞磷胆碱：氨茶碱针、维生素C、尿激酶、甲强龙针、葡萄糖酸钙。地塞米松针：硫酸镁针、盐酸精氨酸、辅酶A、维生素B6、呋塞米、酚磺乙胺、氯化钙、葡萄糖酸钙、肝素钠。酚磺乙胺：辅酶A、尿激酶、肌苷、地塞米松针。呋塞米：西米替丁、甲氧氯普胺、维生素C、维生素B6、氨苯甲酸、尿激酶、地塞米松针、甲强龙针、肝素钠。辅酶A：氨茶碱针、消旋山莨菪碱、酚磺乙胺、肌苷、地塞米松针、葡萄糖酸钙。肝素钠：维生素C、呋塞米、尿激酶、地塞米松针、甲强龙针。肌苷：辅酶A、维生素C、维生素B6、消旋山莨菪碱、酚磺乙胺。甲强龙：胞磷胆碱、硫酸镁针、氨茶碱针、维生素B6、呋塞米、氨苯甲酸、氯化钾、氯化钙、葡萄糖酸钙、肝素钠。甲氧氯普胺：西米替丁、呋塞米、消旋山莨菪碱、葡萄糖酸钙。雷尼替丁：维生素K1。硫酸镁：氨茶碱针、奥美拉唑、维生素K1、氨苯甲酸、地塞米松针、甲强龙针、氯化钙、葡萄糖酸钙。氯化钙：硫酸镁针、氨茶碱针、地塞米松针、甲强龙针。尿激酶：胞磷胆碱、氨茶碱针、奥美拉唑、呋塞米、维生素K1、氨苯甲酸、酚磺乙胺、肝素钠。葡萄糖酸钙：胞磷胆碱、硫酸镁针、氨茶碱针、甲氧氯普胺、辅酶A、维生素B6、地塞米松针、甲强龙针。维生素B6：氨茶碱针、呋塞米、肌苷、地塞米松针、甲强龙针、葡萄糖酸钙。维生素C：胞磷胆碱、氨茶碱针、盐酸精氨酸、呋塞米、维生素K1、肌苷、肝素钠、胰岛素针。维生素K1：硫酸镁针、雷尼替丁、维生素C、尿激酶。西米替丁：氨茶碱针、甲氧氯普胺、呋塞米。消旋山莨菪碱：甲氧氯普胺、辅酶A、肌苷、。盐酸精氨酸：维生素C、地塞米松针。五.中药注射剂配伍问题临床上中西药配伍治疗的情况日益增多,但中西药配伍仍无章可循,配伍不当时有发生。中药注射剂成分复杂，容易受pH等因素影响,而使溶解度下降或产生聚合物出现沉淀,甚至可能与其它成分发生化学反应,使药效降低。例如①双黄连注射剂与丁胺卡那、诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、妥布霉素配伍会有沉淀生成，与复方葡萄糖配伍会使含量降低，与维生素C配伍会发生化学变化，与青霉素配伍会增加青霉素过敏危险。另外，双黄连注射剂与PH值低于4.0的5%或10%葡萄糖注射液配伍时，易产生黄芩苷析出。建议在使用时与氯化钠注射液或PH＞4.0的5%或10%葡萄糖注射液配伍。②丹参注射液与维生素C注射液配伍后颜色加深、药效降低、增多输液反应，与维生素B6、洛美沙星、会生成沉淀，与川芎