二级综合医院评审标准实施细则

、二级综合医院评审标准实施细则二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》，是根据卫生部《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》标准，参照《山东省三级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》评审方法制定。根据安庆实际，删减了卫生部《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》中部分“可选”章节。适用于安庆市二级综合性公立医院，其余二级医院可参照使用。一、评审结果表达的方式（一）评审结果采用A、B、C、D四档表达方式。Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。表2标准条款的性质结果ＡＢＣＤ优秀良好合格不合格达标率≥90%达标率≥80%达标率≥60%达标率≤60%完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无（三）标准条款的通过要求表3第一章至第六章获得通过的要求项目类别第一章至第六章标准条款其中核心条目C级或5分B级或7分A级或10分C级或5分B级或7分A级或10分甲等≥90%≥60%≥20%1O0%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%第七章日常统计学评价为评审申请书中填写项目。第一章医院功能任务一、医院设置.功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点评审方法1.1.1医院的功能.任务和定位明确,保持适度规模。1.1.1.1医院的功能.任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。【C】1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。2.人员编制至少达到：（1）医院病床与工作人员之比，300床位以下的按1:1.30～1.40。300-500床位的按1:1.40～1.50。500床位以上的按1:1.60～1.70。（2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比≥0.4:1。4.重症监护室护士与患者之比达到2.5～3:1，手术室护士与手术台之比≥3:1。5.至少有3名具有高级职称医师。6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。1.医疗机构执业许可证.法人证书及注册情况。医院批文及负责人任命文件。医院各类人员名册（医、药、护、技、工程）（医院编制册.人事代理人员合同）。2.人员编制核查：床位与工作人员之比按年平均每天住院病人数核定为开放床位数，与卫生技术人员之比和病房护士之比，临床护士与卫生专业技术人员之比。3.核查临床护理工作护士占卫生专业技术人员比例.病房护士与床位比例。4.随机查看1个月重症监护室病人登记.手术台位及护士排班表。5.核查3名高级职称医师资格证.各专业科室1名主治医师以上职称的医师资格证。【B】符合“C”，并1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。3.护士中具有大专及以上学历者＞20%。4.平均住院日≤10天。5.保持适宜的床位使用率≤93%。6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。符合“C”，并1.核查相关资料和数据。2.核查临床科主任技术档案。3.护理人员名单.护理人员大专以上学历证书。4.核查床位使用率，开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。【A】符合“B”，并1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。符合“B”，并1.临床科负责人职称任职和聘用证书。2.核查相关资料1.1.2主要承担常见病.多发病.部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防.保健.康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。1.1.2.1【C】1.医院有完善的学科队伍及诊疗设备，有承担主要承担常见病.多发病.部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。（★）1.有承担本辖区常见病.多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备.技术梯队与处置能力。2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。3.预防、保健、康复独立设置。4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病的能力。2.急诊科独立设置，有处置急危重症的诊疗。3.查看预防、保健、康复独立设置情况。4.统计重症医学床位数占医院总床位比例。5.查看医学影像科室排班表及诊查病人登记表等：【B】符合“C”，并1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。2.且符合重症评估标准的患者≥30%。3.医学影像（含CT.超声）可提供24小时急诊诊疗服务。符合“C”，并查阅有关指标。实地查看CT，B超治疗排班表.及有关工作记录【A】符合“B”，并1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。2.且符合重症评估标准的患者≥40%。符合“B”，并查阅相关指标1.1.3临床科室诊疗科目设置.人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。1.1.3.1临床科室诊疗科目设置.人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。（详见附件1）【C】1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许可登记。2.一、二级诊疗科目设置.人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。（提供评审前一年手术和住院的前十大病种）（1）一级科室：内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室，有条件的建立康复医学科.临床营养科/室。（2）二级科室或专业组：1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科.胸外科等专业科室（专业组）中至少3个。3）妇产科：妇科.产科.计划生育等专业科室（专业组）。4）儿科：小儿内科.新生儿等专业科室（专业组）。5）中医科：中医综合.针灸科.推拿科等专业科室（专业组）。1.医院执业许可登记。2.核查一.二级诊疗科目设置、人员梯队情况，提供评审前一年手术和住院的前十大病种。3.抽查2个二级学科或专业组。4.现场查看一.二级科室（专业组）设置情况。【B】符合“C”，并1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。（1）内科：二级专业科室中至少1个。符合“C”，并查1.临床重点科室批文。2.卫生行政部门支持性文件。（2）外科：二级专业科室中至少1个。2.所有科室设置齐全，无科室缺失。如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。【A】符合“B”，并有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。符合“B”，并有临床重点科室批文。1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置.人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置.人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。（详见附件2）【C】1.医院医技科室、人员编制设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%。1.综合分析医技科室、人员编制、设备设施、技术能力基本符合省级卫生行政部门标准，满足临床需要。2.现场核查全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例。【B】符合“C”，并1.医技科室主任均具有主治医师以上职称。2.医技科室、实验室项目完全达到集中设置、统一管理.资源共享。符合“C”，并1.查看医技科室主任专业资格证书。2.现场查看医技科室、实验室。【A】符合“B”，并1.本县.市的质控中心或重点专科。2.医技科室主任具有副高职称＞30%。符合“B”，并查看质控中心或重点专科批文或证书。查看相关证件二、科学规范的内部管理机制评审标准评审要点评审方法1.2.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1.2.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。【C】1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量.参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶贫.防病.促进基层医疗卫生事业项目。（2）完成边远地区医疗服务援助项目。（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。1.医院宗旨、院训、发展规划。2.医院制度、诊疗规范汇编3.医院2010-2012年开展社会公益活动资料（扶贫.义诊.三下乡.募捐等）。（4）其他项目。【B】符合“C”，并1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。1.医院优化改进医疗服务流程.控制费用的相关措施。2.医院开展公益活动上级部门或社会表彰、好评资料。【A】符合“B”，并1.深化公立医院改革取得成效。2.社会调查满意度高。1.体现深化公立医院改革成效工作资料。2.发放50份住院住院病员调查表。1.2.2按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。1.2.2.1按照卫生行政部门规定，落实住院医师规范化培训工作。【C】1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。2.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。1.住院医师规范化培训制度。2.近两年培训计划、实施资料、工作总结。【B】符合“C”，并定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效果实施评价并收集其工作的意见和建议。参加培训的住院医师对住院医师规培的意见和建议【A】符合“B”，并根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训的管理。根据定期总结和征求意见，持续改进体现成效的资料。1.2.3将推进规范诊疗.临床路径管理和病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。1.2.3.1将推进规范诊疗.临床路径管理和单病种质量控制作为【C】1.根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。1.医院临床路径实施方案。2.医院单病种质量管理实施方案。3.常见疾病诊疗指南（或规范.方案）汇编.技术操作规范汇编4.医疗质量管理方案。推动医疗质量持续改进的重点项目。【B】符合“C”，并有专门部门和人员对诊疗规范.临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。医院对诊疗规范.临床路径和单病种管理管理.持续改进工作记录【A】符合“B”，并1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率.入组后完成率符合要求。2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。1.2011年临床路径实施情况统计表、医院年度疾病统计分类报表。2.医院对心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种规范管理的资料。3.现场查看：信息化支持情况。1.2.4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日.