2015心肺复苏指南解读-张志栋

2015国际心肺复苏指南解读及特殊情况下的心肺复苏2020年4月19日4时57分01020304指南背景、伦理学问题心肺复苏质量心肺复苏的操作流程替代技术和辅助装置2015心肺复苏较前对比及特殊情况下的心肺复苏2020年4月19日4时57分心肺复苏发展背景及伦理学问题2020年4月19日4时57分2000-20151950196019661985美国的PeterSafar和JamesElam医生开始采用人工呼吸来复苏病人封闭式胸部心脏按压与人工呼吸相结合，心肺复苏术诞生ZOLL提出电击除颤，和人工呼吸胸外按压构成了现代心肺复苏术强调了心肺复苏术中脑和神经系统功能的恢复，诞生了心肺脑复苏的新标准发展为心肺复苏学，每隔5年更新心肺复苏指南心肺复苏发展背景2020年4月19日4时57分21心脏骤停是公共卫生和临床医学领域中最危急的情况之一，表现为心脏机械活动突然停止，患者对刺激无反应，无脉搏，无自主呼吸或濒死叹息样呼吸，如不能得到及时有效救治，常致患者即刻死亡，即心脏性猝死(suddencardiacdeath，SCD)。我国SCD的发生率为每年41．84／10万(0．04％)，以13亿人口推算，我国每年发生SCD54．4万例。即使在美国，SCD抢救成活率仍小于5％。2020年4月19日4时57分心肺复苏的意义当人突然发生心跳、呼吸停止时，必须在4至8分钟内建立基础生命维持,保证人体重要脏器的基本血氧供应，直到建立高级生命维持或自身心跳、呼吸恢复为止，其具体操作即心肺复苏。心跳呼吸骤停是临床上最紧急的情况70%以上的猝死发生在院前心跳停止4分钟内进行CPR-BLS，并于8分钟内进行进一步生命支持（ALS），则病人的生存率43%强调黄金4分钟：通常4分钟内进行心肺复苏，有32％能救活，4分钟以后再进行心肺复苏，只有17％能救活。2020年4月19日4时57分猝死判断病人意识突然丧失，昏倒于任何场合；心音无、大动脉无；心跳呼吸停止；面色苍白或紫绀，瞳孔散大；心电图：一直线、心室颤动和心电机械分离。2020年4月19日4时57分伦理学问题随着复苏操作的演变，伦理学相关的考虑也必须演变。从很多角度来说，处理与复苏有关的多项决策都很有挑战性。医护人员（HCP）在决定是否实施或停止紧急心血管干预时面临的伦理学问题尤其如此。关于是否开始及何时终止心肺复苏的伦理学问题比较复杂，取决于环境（院内或院外）、医护人员（基础或高级）及患者年龄段（新生儿、儿童、成人）等多种因素。尽管自2010版的《指南》出版以来，相关的伦理学原则并未改变，但在证据审查过程中确认了很多伦理学方面讨论的数据有了更新。2015ILCOR证据审查流程及由此产生的《AHA指南更新》收入了几项研究更新，对围心脏骤停期、心脏骤停中和心脏骤停后患者的伦理学决策有所启发。2020年4月19日4时57分1、心脏骤停时体外心肺复苏（ECPR）的使用；2、心脏骤停中的预后因素；3、对早产儿预后评分的证据审查；4、儿童及成人心脏骤停后的预后；5、心脏骤停后移植器官的功能恢复。可能影响伦理学决策的重大更新和建议2020年4月19日4时57分心肺复苏术具体操作流程2020年4月19日4时57分01STEP02STEP03STEP04STEP第一步：判断有无意识。第二步：人工循环。第三步：开放气道。第四步：复苏后评估。2020年4月19日4时57分1.发现病人倒地，确认现场是否存在危险因素，以免影响救治。2.判断病人意识，（注意做到轻拍重唤！）如无反应，立即呼救并请求他人拨打电话，与急救医疗救护系统联系。如现场只有一个抢救者，则先进行1分钟的现场心肺复苏后，再联系求救。3.使病人去枕后仰于地面或硬板床上，解开衣领及裤带。有AED的应尽早除颤。第一步：判断有无意识。2020年4月19日4时57分胸外按压开放气道人工呼吸2020年4月19日4时57分第二步：人工循环。人工循环的基本技术是胸外心脏按压。只要判断心脏停止跳动，应立即进行人工呼吸和胸外心脏按压。实施心脏按压首先要找准按压的位置，正确位置在胸骨中下1/3交界处，抢救者将一手的中指沿病人一侧的肋弓向上滑移至双侧肋弓的汇合点，中指定位于此处，食指紧贴中指并拢，以另一手的掌根部紧贴食指平放，使掌根的横轴与胸骨的长轴重合。此掌根部即为按压区，固定不要移动。此时可将定位之手重叠放在另一只手的手背上，双手掌根重叠，十指相扣，使下面手的手指抬起(以避免按压时损伤肋骨)。按压深度5-6cm，按压后让胸壁完全回弹。按压频率100-120次/分。2020年4月19日4时57分按压位置2020年4月19日4时57分左手的掌根部放在按压区，右手重叠在左手背上，两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁。双肩正对人胸骨上方，两肩、臂、肘垂直向下按压。平稳地、有规律地进行，垂直向下按压，每次抬起时，双手应离开患者胸壁，保持已选择好的按压位置不变。按压位置2020年4月19日4时57分按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为轴，垂直向下用力，借助上半身的体重和肩臂部肌肉的力量进行按压。按压位置2020年4月19日4时57分婴幼儿胸外心脏按压方法定位：双乳连线与胸骨垂直交叉点下方1横指。幼儿：一手手掌下压。婴儿：环抱法，双拇指重叠下压；或一手食指、中指并拢下压。下压深度：幼儿5厘米，婴儿5厘米。按压频率：每分钟至少100次。2020年4月19日4时57分第三步：开放气道。人工呼吸就是用人工的方法帮助病人呼吸，是心肺复苏基本技术之一。开放气道后要马上检查有无呼吸，如果没有，应立即进行人工呼吸。最常见、最方便的人工呼吸方法是采取口对口人工呼吸、口对鼻人工呼吸及简易呼吸器辅助呼吸。2020年4月19日4时57分开放气道手法仰面抬颌法要领：用一只手按压伤病者的前额，使头部后仰，同时用另一只手的食指及中指将下颏托起。2020年4月19日4时57分口对口人工呼吸时要用一手将病人的鼻孔捏紧（防止吹气气体从鼻孔排出而不能由口腔进入到肺内），深吸一口气，屏气，用口唇严密地包住昏迷者的口唇（不留空隙），注意不要漏气，在保持气道畅通的操作下，将气体吹入人的口腔到肺部。吹气后，口唇离开，并松开捏鼻的手指，使气体呼出。观察人的胸部有无起伏，如果吹气时胸部抬起，说明气道畅通，口对口吹气的操作是正确的。口对口人工呼吸2020年4月19日4时57分口对口人工呼吸2020年4月19日4时57分口对鼻人工呼吸吹起毕，松开口鼻。口对鼻人工呼吸与口对口人工呼吸类似，一般用于婴幼儿和口腔外伤者。2020年4月19日4时57分简易呼吸器辅助呼吸简易呼吸器，又称复苏球。适用于心肺复苏及需人工呼吸急救的场合。尤其是适用于窒息、呼吸困难或需要提高供氧量的情况。具有使用方便、痛苦轻、并发症少、便于携带、有无氧源均可立即通气的特点。2020年4月19日4时57分简易呼吸器辅助呼吸2020年4月19日4时57分2020年4月19日4时57分2020年4月19日4时57分2020年4月19日4时57分第四步：复苏后评估。02010304复苏成功标志（1）可触及颈动脉博动（2）面色由紫绀变为红润（3）瞳孔由大变小睫毛和对光反射恢复、眼球四肢有活动表现（4）出现自主呼吸2020年4月19日4时57分心肺复苏终止指标①病人已恢复自主呼吸和心跳。②确定病人已死亡。③心肺复苏进行30分钟以上，检查病人仍无反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩。终止指标2020年4月19日4时57分心肺复苏术辅助治疗2020年4月19日4时57分一：基础生命支持BLSBLS是心脏骤停后挽救生命的基础，主要是指徒手实施CPR。BLS的基本内容包括识别心脏骤停、呼叫急救系统、尽早开始CPR、迅速使用除颤器／AED除颤。其包括院内及院外两部分。2020年4月19日4时57分当施救者可以立即取得AED时，对于成人心脏骤停患者，应尽快使用除颤器；若不能立刻取得AED，应该在他人前往获取以及转变AED的时候开始心肺复苏，在设备提供后尽快尝试进行除颤。AED2020年4月19日4时57分院外急救体系2020年4月19日4时57分院内急救体系2020年4月19日4时57分二：高级心血管生命支持ACLS指由专业急救、医护人员应用急救器材和药品所实施的一系列复苏措施，主要包括人工气道的建立、机械通气、循环辅助仪器、药物和液体的应用、电除颤、病情和疗效评估、复苏后脏器功能的维持等。2020年4月19日4时57分人工气道建立-简易球囊2020年4月19日4时57分人工气道建立-呼吸机辅助气道管理和通气潮气量控制在500-600ml（6-7ml/kg）呼吸频率在8-10次/分短时间提供100%的氧气。婴幼儿潮气量控制在10-15ml/kg2020年4月19日4时57分电复律/除颤2020年4月19日4时57分电复律/除颤能量选择电复律类型心律失常类型单相波能量（焦耳）双向波能量（焦耳）同步房颤200120—200房扑阵发性室上速50-10050-100单型性室速100100非同步多型性室速360150-200室颤和室扑360150-2002020年4月19日4时57分心肺复苏仪2020年4月19日4时57分CPR标准用药肾上腺素1mg,每3-5分钟重复一次或血管加压素40IU，单次用药胺碘酮首剂为300mg,每10-15分钟重复150mg，可重复6-8次或利多卡因1.0-1.5mg／kg,每5-10分钟可再用0.50-0.75mg／kg静脉注射，直到最大量为3mg／kg.室颤2020年4月19日4时57分心室停搏与电机械分离肾上腺素1mg,每3-5分钟重复一次2020年4月19日4时57分•碳酸氢钠•不常规使用碳酸氢钠。•当代谢性酸中毒是心脏骤停病因等特殊情况下可以使用。•溶栓治疗•溶栓治疗增加颅内出血风险，但怀疑或确定肺栓塞是心脏骤停的病因时，可考虑经验性溶栓治疗。•心脏骤停时不推荐常规使用起搏治疗。2020年4月19日4时57分•阿托品•阿托品是M型胆碱能受体拮抗剂，可阻断迷走神经对窦房结的作用，增加窦房结自主节律性，促进房室结传导。其应用指征为：血流动力学不稳定的窦性、房性或交界性心动过缓。用量为：1mg静脉或骨髓腔内注射，可重复给予直至总量达3mg。2010-2015AHA指南不再建议治疗无脉性心电活动/心跳停止时常规使用阿托品。2020年4月19日4时57分复苏后综合管理心脏停止后监护ADBCE预防及治疗MODS，避免过度通气与氧过剩移送至ICU加强监护维持心肺功能及重要器官血流灌注控制体温以达到最理想的神经系统复原对ACS及其它可逆因素的辨识与治疗2020年4月19日4时57分尽可能将氧合血红蛋白饱和度保持在94%到99%之间。氧合血红蛋白饱和度为100%，可能对应动脉氧分压（Pao2）为大约80-500mmHg之间的任意值。根据血氧饱和度调整吸氧浓度2020年4月19日4时57分特殊情况下的心肺复苏2020年4月19日4时57分内在生理或代谢条件哮喘，过敏反应，妊娠，病态肥胖症，肺栓塞，电解质紊乱，（卒中）有关外界或环境因素中毒，创伤，意外性低温，雪崩，淹溺，电击/雷击。特殊情况影响心脏经皮冠脉穿刺术（PCI），心脏填塞，心脏外科手术。特殊情况下的心脏骤停2010指南新增（15种）2015指南更新补充3条2020年4月19日4时57分淹溺（drowning）是呼吸道被液体介质淹没引起原发性呼吸功能障碍的过程，因此最重要的复苏措施是尽快恢复循环、通气和氧供，缺氧时间长短决定了预后。一：淹溺2020年4月19日4时57分干性淹溺人入水后，因受强烈刺激(惊慌、恐惧、骤然寒冷等)，引起喉头痉挛，以致呼吸道完全梗阻，造成窒息死亡。当喉头痉挛时，心脏可反射性地停搏，也可因窒息、心肌缺氧而致心脏停搏。所有溺死者中约10%～40%可能为干性淹溺(尸检发现溺死者中仅约10%吸入相当量的水)。淹没综合征见于72小时内近乎淹溺者,因肺泡表面活性物质减少或灭活,肺泡毛细血管内膜损伤，渗漏和肺部炎症反应引起ARDS所致。湿性淹溺由于缺氧，不能坚持屏气而被迫深呼吸，从而使大量水进入呼吸道和肺泡，