危重症患者转运指南

《中国重症患者转运指南》（草案）解读急危重症病人的安全转运重症医学科王玉成2020/4/191孝义市人民医院重症医学科概述重症患者的转运存在于我们每个科室，但我们的转运安全吗？2020/4/192孝义市人民医院重症医学科案例分析012020/4/193孝义市人民医院重症医学科案例一2020/4/194孝义市人民医院重症医学科患者龙XX，男，58岁，因“车祸致伤头部伴全身多处伤半小时”入急诊科。入院时神志模糊，双瞳等大等圆（1.0mm），光反应迟钝，全身酒味，BP166/94mmHg，P107次/分，R22次/分，SPO292%。予开通静脉，吸氧3升/分，监测生命体征等处理。医嘱立即送CT、B超、X线检查，当班护士未带任何设备陪同检查，在CT室患者呕吐胃内容物两次约500ml，护士予以头偏向一侧，保持呼吸道通畅。案例一2020/4/195孝义市人民医院重症医学科检查后，患者返回抢救室，复测生命体征，BP160/90mmhg，P103次/分，SPO290%，患者呼吸急促，喉头有痰鸣音，护士未予任何处理，20分钟后医生看了检查报告后要求将病人送入病区，护士又测了一次生命体征，当时BP166/93mmHg，P104次/分，SPO287%，未进行任何处理，也未带任何设备，与工人一起将病人送入病区，由于患者没有家属，护士就帮病人办理了住院手续，等护士办完手续，工人已将病人推入电梯直奔病房，护士随后从另一电梯赶往病区。等护士赶到病人身旁，发现病人呕吐不止，案例一2020/4/196孝义市人民医院重症医学科立即将病人头偏向一侧。当时病人口唇发绀，呼吸浅慢，立即呼叫医生，配合医生气管插管进行抢救。案例二2020/4/197孝义市人民医院重症医学科患者陆某，男，60岁，因“确诊鼻咽癌16年，咳嗽，咳痰一月余”入住综合科，入院后经对症支持治疗后，患者出现胸闷，气喘，HR：120次/分，律齐，BP：200/102mmHg,SPO293%并进行性下降，请呼吸科会诊后考虑肺部感染加重，建议转ICU，家属当时主意未定，要求再看看，当SPO2降低到80%左右，再次与家属沟通后家属同意转ICU治疗，转运护士仅给病人吸氧后就进行转运，途中患者呼吸窘迫，护士调高了氧流量，并加快转运速度，入ICU时患者神志昏迷，GCS3分，双瞳直径5mm，光反应(-)，心电监护示：逸搏心律35次/分，案例二案例二2020/4/198孝义市人民医院重症医学科无自主呼吸，血压测不出，即予心肺复苏，经口气管插管，呼吸机支持呼吸。喉镜下可见喉部及口腔内有许多分泌物。在ICU18天的抢救治疗，好转不明显，告知家属预后极差，家属签字自动出院。案例二案例二2020/4/199孝义市人民医院重症医学科患者刘xx，脑出血术后，术后入住脑外科，患者心跳停止，心肺复苏后主管医师随即要求转入ICU，推着有创呼吸机转运，进电梯由于床大，呼吸机体积大，不能顺利进入，最终几分钟后勉强进入，出电梯时又耗费几分钟，进ICU后心跳已经再次停止，何时停止不知，再次心肺复苏成功，两天后死亡。运送时，床太大，出不了电梯……案例三事件反省10孝义市人民医院重症医学科这三个案例我们的转运有问题吗？问题在哪儿呢？2020/4/19事件反省11孝义市人民医院重症医学科存在问题•转运前你认真评估了吗？•人员资质是有了，但是你尽责了吗？•途中相关物品、器材和药品你准备了吗？•转运途中您又去哪了？•发生特殊病情变化您的处理方法正确吗……2020/4/192010《中国重症患者转运指南》为我们指明了方向022020/4/1912孝义市人民医院重症医学科定义：危重病患者是指那些有一个或多个系统功能障碍或器官功能衰竭的，生存依赖于先进的仪器，需要监测和治疗。2020/4/1913孝义市人民医院重症医学科2020/4/1914孝义市人民医院重症医学科危重病患者•生命体征不稳定•昏迷、躁动•抽搐•气管内插管•使用镇静药后有意识抑制等改变•带有有创压力监测管•静脉使用调节血压、心率及呼吸方面药物目录•1.转运的目的•2.转运的并发症•3.转运的风险和干预•4.转运流程转运的目的转运的并发症转运前转运中转运后2020/4/1915孝义市人民医院重症医学科指南制订的目的•规范重症患者的转运过程，减少不良事件的发生，提高转运的安全性；•为各级医院提供重症患者转运的基本原则，以便医疗机构根据自身现有资源制订重症患者转运计划并规范临床实施；2020/4/1916孝义市人民医院重症医学科转运病人的首要任务•首要的就是要确保病人的生命，因此，无论是转运前或是转运中，病情的观察与处理都应集中于保持气道开放呼吸循环三个方面2020/4/1917孝义市人民医院重症医学科常见转运中的风险因素与病情相关的危险因素循环系统：低血压、高血压、心动过速或过缓、心律失常；呼吸系统：低氧血症、高气道压、分泌物阻塞、剧烈咳嗽中枢神经系统：颅内压增高、剧烈烦躁；其他：出血、高热等；与设备相关的危险通气设备：呼吸回路断开、呼吸囊漏气、密封不够、氧气源不足、电池不足输注设备：电池不足、药物不够，静脉通路断开、输液架出现问题等；监护仪：电池不足、功能异常、干扰、屏膜显示不清；负压系统：无负压或吸力不够；•2020/4/1918孝义市人民医院重症医学科2020/4/19哪些情况禁止转运•心跳、呼吸停止。•有紧急插管指征，但未插管。•血液动力学极其不稳定，未插管。2020/4/1919孝义市人民医院重症医学科转运前的准备药品、设备准备充分2020/4/1920孝义市人民医院重症医学科转运前的准备充足的氧气2020/4/1921孝义市人民医院重症医学科转运前的准备•事先充电2020/4/1922孝义市人民医院重症医学科国内危重患者转运现状2009年成人ICU专科患者十大安全质量目标之一------“提高危重症患者院内转运的安全性”《中国重症患者转运指南（2010）》（草案）中华医学会重症医学分会2020/4/1923孝义市人民医院重症医学科如何移动气管插管的病人检查导管位置固定吸痰镇静氧气呼吸囊呼吸机的准备搬运时保持患者的身体平衡防止头过度后仰而导致脱管搬运前接呼吸囊或呼吸机监护重新确定导管位置适当固定头部约束四肢密切注意呼吸机的工作状态搬运后2020/4/1924孝义市人民医院重症医学科2020/4/1925孝义市人民医院重症医学科安全转运原则------安全转运而不致引起病情恶化转运越快越好？2020/4/1926孝义市人民医院重症医学科指南的内容•转运决策与知情同意；•转运护送人员；•转运设备；•转运方式的选择；•转运前准备；•转运的监测与治疗；•转运交接；•转运质控与培训；•重症传染性疾病患者转运的特殊考虑；•转运人员的安全；2020/4/1927孝义市人民医院重症医学科转运决策与知情同意•评估转运的获益和风险•转运的决定1、院内转运由主管医师决定；2、院际转运则需由转出医院主管医师和接收医院共同商议，最终应由接收医院主管医师决定；•转运前应充分告知转运的必要性和潜在风险，获取患者的知情同意并签字；推荐意见1：重症患者转运的目的是使患者得到必要的诊治，转运决策应充分权衡获益与风险。2020/4/1928孝义市人民医院重症医学科转运护送人员•人员资质：由接受过专业训练，具备重症患者转运能力的医务人员实施．•必须接受过专业培训：转运人员应接受基本生命支持、高级生命支持、人工气道建立、机械通气、休克救治、心律失常识别与处理等专业培训，能熟练操作转运设备。2020/4/1929孝义市人民医院重症医学科转运护送人员要求•至少有1名具备重症护理资格的护士；•根据病情配备医师或其他专业人员；•指定转运负责人；推荐意见2：重症患者的转运应由接受过专业训练的医务人员完成。2020/4/1930孝义市人民医院重症医学科转运设备•重症转运床(重症转运床除具有普通转运床的功能外，还应该能够携带监护仪、呼吸机、输液泵、储氧瓶、负压吸引设备、药品等；转运床应与救护车上的担架系统匹配)•专业转运救护车；•院内转运设备：便携式监护仪、简易呼吸机、负压吸引装置、输液泵、充足的氧气（足够全程所需并富裕30分以上）；其中气道管理、氧气供应、生命体征监护所需设备要特别强调（所有设备应该固定在与患者同一水平面或低于患者水平面•药物：基本的复苏用药，包括肾上腺素和抗心律失常药物。急救药品和维持生命征所需药品必须准备充分。根据病情配备相应药物。推荐意见3：重症患者的转运应使用符合要求的转运床。推荐意见4：重症患者的转运需配备监护治疗设备及抢救药品2020/4/1931孝义市人民医院重症医学科危重患者转运推荐设备2020/4/1932孝义市人民医院重症医学科危重患者转运推荐药物2020/4/1933孝义市人民医院重症医学科转运方式的选择•院内转运：转运床完成；•院际转运：陆路转运、飞行转运、水路转运；2020/4/1934孝义市人民医院重症医学科转运前准备认真评估患者病情机械通气病人：•标定气管导管刻度并固定•换用呼吸机仍给予相同的支持条件•如做不到，试行替代参数并观察保证通气及氧合PaO2≥60mmHg,SaO2≥90%低血容量性休克病人：•控制活动性出血并找出导致出血的原因•有效的液体复苏•必要时使用血管活性药物•血流动力学稳定方转运（SBP≥90mmHg,MAP≥65mmHg)针对处理原发病：•创伤患者使用颈托长骨骨折夹板固定•高热惊厥、癫痫控制发作并预防•颅内高压处理将至正常水平•肠梗阻、机械通气者插鼻胃管推荐意见：开始转运前应尽可能维持患者呼吸、循环功能稳定，并针对原发病进行处理。2020/4/1935孝义市人民医院重症医学科转运前的协调•与转运相关人员联系。确保运输工具到位，检查所有转运设备功能良好；•与相关科室联系，告知病情、所需设备，出发时间及预计到达时间；•接受方应保证所有准备工作就位，一旦患者到达能及时接受监测治疗或检查；推荐意见6：转运前应与接收方及相关人员进行沟通，做好充分准备，以保证转运安全。2020/4/1936孝义市人民医院重症医学科转运交接•交接的内容包括患者病史、重要体征、实验室检查、治疗经过，以及转运中有意义的临床事件•床边交接，口头交接，书面交接•交接应书面签字确认；2020/4/1937孝义市人民医院重症医学科2020/4/19转运中并发症1、气管插管移位2、心率改变3、SPO2下降4、药物使用延迟5、引流管脱出、管道脱开6、意识改变7、坠床的危险8、着凉重症医学——2010刘大为，邱海波2020/4/1938孝义市人民医院重症医学科2020/4/19转运过程中的并发症引流管脱出气管移位CVC治疗未按时心率改变SPO241%5%19%38%2020/4/1939孝义市人民医院重症医学科转运途中你最怕。。。氧气用完了没有呼吸囊没有吸痰器2020/4/1940孝义市人民医院重症医学科转运的监测和治疗•重症患者转运时必须监测心电图、脉搏血氧饱和度、无创血压及呼吸频率；•转运过程中不应随意改变已有的监测治疗措施；•转运途中妥善固定患者，防止意外事件的发生；频繁躁动者，可适当应用镇痛、镇静剂，但应尽可能保留其自主呼吸。•护送人员必须记录转运途中患者的一般情况、生命体征、监测指标、接受的治疗、突发事件及处理措施等，并记入病历；推荐意见7：转运期间应提供必要的监测治疗措施，转运过程中应尽可能保持原有监测治疗措施的连续性推荐意见8：转运过程中患者的情况及医疗行为需全程记录2020/4/1941孝义市人民医院重症医学科转运的质控与培训•应制定转运的质控标准以保证重症患者的转运质量。质控计划应包括建立审查及不良事件报告制度，并定期进行更新及完善；•所有参与重症患者转运的人员都应学习上述重症患者转运相关知识，并接受临床培训，通过评估考核合格，才能独立实施重症患者转运。并接受定期评估。推荐意见9：参与重症患者转运的人员应接受相应的培训。2020/4/1942孝义市人民医院重症医学科重症传染性疾病患者转运的特殊考虑•必须遵守传染性疾病的相关法规及原则2020/4/1943孝义市