硬膜下血肿护理查房-(2)。

硬膜下血肿护理查房十一病区2012.06.18定义硬膜下血肿是指出血集聚在硬膜下隙。是常见的颅内血肿之一。可分为急性、亚急性及慢性三种。病因硬膜下血肿与颅脑外伤有密切的关系，特别是急性和亚急性硬膜下血肿，多在伤后数小时或数日出现临床症状。慢性硬膜下血肿常在伤后两周以上出现症状。部分病人无明显外伤史，部分病例可因剧烈咳嗽，血管本身缺陷，凝血过程障碍引起。临床表现硬膜下血肿临床表现以颅内压增高为主，如头痛、呕吐、视乳头水肿，意识障碍等。年龄不同的硬膜下血肿病人，其临床表现可各有特点。青壮年由于血肿的压迫，使脑静脉回流发生障碍，引起脑水肿，产生颅高压症状。而老年患者，因脑萎缩颅脑间隙相对增大，颅高压症状相对较轻。动脉硬化患者，容易出现神经及精神症状。治疗硬膜下血肿的治疗主要是消除血肿，摘除囊壁，以利于受压脑组织复位。因此手术愈早脑组织受压愈轻，脑功能恢复则愈快，因而，早期诊断硬膜下血肿至关重要。病程介绍患者徐友丰，男，74岁，主诉：头痛、头晕一月伴右侧肢体乏力3天。于2012年07月06日12时收住入院。于2012年07月09日上午在全身麻醉下行钻颅血肿引流术。四史现病史：患者一个月前在家不慎摔倒致头部受伤，当时出现轻微头痛，头晕，无恶心呕吐不伴肢体乏力，后回家休息未予特殊治疗。3天前患者因头痛头晕加重不慎再次摔倒，在当地予抗炎，补液等对症处理未有明显好转，近3天来头痛头晕进行性加重，伴右侧肢体乏力，行走费劲。随被家人送至建湖县第二人民医院急症查头颅CT示：右侧颞部硬膜下血肿。予止血，补液等处理，现为进一步检查治疗，遂来我院，急症复查颅脑CT示：左侧额颞顶部硬膜下血肿，右侧额部硬膜下积液，拟以“左侧额颞顶部亚急性硬膜下血肿”收入住院。病程中无昏迷，无畏寒发热，无胸闷气促，无呼吸困难，无腹痛腹泻，右侧肢体肌力下降，无四肢抽搐，无呕吐及黑便。自发病来，饮食睡眠一般，大小便正常。四史既往史：既往有“慢支，肺气肿”病史十余年，多次在我院及当地医院治疗，有“高血压”病史3年余，自行服药治疗，血压控制不详。否认“冠心病，糖尿病”等慢性病史；否认“伤寒，肝炎，结核”等传染病史；否认“青霉素、磺胺类、喹诺酮类”等药物及食物过敏史；否认手术史，否认其他重大外伤史；否认既往输血史；预防接种随社会进行。四史个人史：生于原籍，否认长期外地居住史，否认疫区居留史，否认特殊化学品及放射性接触史，否认饮酒吸烟等其他嗜好。四史家族史：否认有“糖尿病，血友病”等家族性，遗传性疾病史。配偶、子女均体健。五方面饮食：以米面为主睡眠：佳排泄：大小便正常自理能力：生活自理健康意识：差六心理社会精神状态：神志清，精神萎靡对疾病的认识：缺乏疾病的相关知识心理状态：焦虑性格与交往：希望与更多人交往家庭状况：家庭和睦经济状况：无担忧体格检查T:36.1℃P:64次/分R:20次/分BP:159/73mmHg一般情况：发育正常，营养中等，平车推入病房，表情痛苦，神志清楚，查体合作，正力型体形。皮肤黏膜：全身皮肤及黏膜无发绀、黄染、苍白，无皮疹。毛发状况：正常，皮肤湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝掌，未见蜘蛛痣。淋巴结：全身淋巴结未触及肿大。头部：头颅：无畸形。眼：眼睑无青紫，眼球无凸出及凹陷出，睑结膜未见充血，结膜正常，角膜透明，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反射及调节反射均正常。耳：耳廓未见畸形，外耳道通畅，未见分泌物。鼻：鼻无畸形，鼻中隔无偏曲，无分泌物，未见鼻翼煽动。口腔：口唇红润，齿龈正常。颈部：颈软，无抵抗性，气管居中，颈静脉正常，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，甲状腺未触及肿大。体格检查胸部：胸廓正常，呼吸节律规则，肋间隙正常，胸壁未见静脉曲张，无结节及肿块，无胸骨叩痛。双乳对称，未触及包块。肺：视诊：呈胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙未见明显异常。触诊：胸壁无压痛，未触及骨擦感，未触及皮下捻发感。叩诊：双肺叩诊呈清音。听诊：双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心：视诊：心前区无隆起，未见异常心尖搏动，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1cm，心前区未见异常搏动。触诊：心尖搏动正常，未触及震感，无心包摩擦感。叩诊：心界正常。听诊：心率：64次/分，律齐，心音有力，各膜瓣区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。大动脉及血管：周围血管征阴性。体格检查•腹部：视诊：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。全腹未见腹部静脉曲张、手术瘢痕、疝、腹纹、脐正常，腹式呼吸存在。触诊：腹部柔软，未见液波震荡，无震水声，未触及腹部肿块。无腹部压痛，无反跳痛，无肌紧张。肝脏肋下未触及。胆囊肋下未触及，无压痛，Murphy征阴性。脾脏肋下未触及。肾未触及。叩诊：肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，未闻及腹部血管杂音。•肛门、直肠和外生殖器：阴毛分布正常，外生殖器发育正常。肛门：无外痔，无肛裂，肛瘘。•脊柱四肢：脊柱正常生理弯曲，四肢活动未见明显受限，无畸形，关节无红肿，皮温正常，未见杵状指、趾，双下肢无水肿。•神经系统：腹壁反射正常，双侧肱二头肌腱，跟腱，肱三头肌腱，膝腱反射正常，右侧肢体肌力3级，右侧肌体肌张力不亢进，左侧肢体正常，双侧Babinski征，Chaddock征，Hoffman征，布鲁金斯基征，克匿格征阴性。专科检查•神志清醒，精神萎靡。头颅大小形态正常，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反射灵敏。鼻孔及耳道无流血，口角无歪斜，唇红。四肢无肿胀及畸形，左侧肢体活动自如。右侧肢体肌力3级，右侧肢体张力不亢进。生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查头颅CT示：左侧额颞顶部亚急性硬膜下血肿，右侧额部硬膜下积液诊断左侧额颞顶部亚急性硬膜下血肿右侧额部硬膜下积液护理诊断2012-07-0612：00P1:焦虑恐惧与环境的改变,担心手术效果有关护理目标：患者三天内焦虑情绪缓解。护理措施1、向病人做好入院宣教，介绍病室环境、管床医生、责任护士使其消除陌生感。2、向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后，以消除病人疑虑。3、经常与患者交流，了解病人焦虑的原因，鼓励其表达心中感受，并针对性的采取疏导措施，给予安慰和支持。4、进行各项操作前向病人解释清楚，动作应轻柔、家属陪同使其放松。5、指导患者掌握放松心情的方法，如听轻音乐等。2012-07-0910：00效果评价：患者焦虑恐惧情绪减轻。护理诊断2012-07-0612：00P2：知识缺乏与患者及家属文化程度低，知识来源有限有关。护理目标：患者及家属能复述疾病的注意事项，积极配合治疗。护理措施1、向患者及家属讲解疾病原因临床表现及同类疾病的治愈情况。2、告之病人家属应避免病人情绪激动，用力排便及一些不良刺激。3、观察患者心理及进食情况，嘱其放松心情，多食水果蔬菜，忌烟忌酒。4、嘱患者术后勿抓挠伤口，保持伤口敷料清洁干燥。5、出院病人要给予各方面指导：包括正确指导患者营养摄入、半个月内不洗头，定期门诊复查随访等。2012-07-1610:00效果评价：患者及家属能简单复述疾病的相关知识，主动配合治疗。护理诊断2012-07-0612：00P3：生活自理缺陷与右侧肢体活动能力下降有关护理目标：患者术后生活自理，适应目前的生活状态。护理措施1、将床旁桌及日常用物，按方便病人使用的原则固定摆放，活动空间不留障碍物，避免下床时发生危险或跌倒。2、鼓励病人寻求帮助，教会其使用传呼系统，以便能及时得到护士的帮助。3、加强巡视，及时了解病人需要，帮助其解决问题。4、帮助病人加深与同室病人的感情，以便互相关照。2012-07-1510:00效果评价：患者生活自理。护理诊断2012-07-0612:10P4：潜在并发症--有脑疝形成的危险与血肿压迫脑组织，颅内压增高有关护理目标：患者生命体征正常，无颅内高压出现，无脑疝的发生。护理措施1、严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，每1∽2小时1次，或遵医嘱监测并记录。2、掌握脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。发现异常情况，及时通知医师处理，并做好各项准备工作。3、床头抬高15°至30°，减轻脑水肿，降低颅内压。保持病人大便通畅。4、绝对卧床休息，遵嘱使用脱水剂，并观察药物疗效及副作用。5、有呕吐时及时将头偏向一侧，防止呕吐物返流造成窒息，保持呼吸道通畅。2012-07-1510:00效果评价：患者生命体征平稳，未发生脑疝。护理诊断2012-07-0916：00P5：有感染的可能与手术有关护理目标：患者术后无发热、无感染。护理措施1、定时测量患者体温。2、遵医嘱给予抗生素治疗。3、保持呼吸道通畅，卧床期间定时翻身拍背。4、保持头部引流管通畅，妥善固定，防止折叠、扭曲和逆流。遵循无菌原则定期更换引流袋。5、嘱患者勿抓挠或沾湿伤口，保持敷料清洁在位，必要时及时更换，预防伤口感染。6、加强营养，进食高蛋白、高热量、高维生素等饮食，以增加抵抗力和组织修复能力。7、减少探视，病房每日开窗通风2次，保持室内空气新鲜，减少感染机会。2012-07-1710:00效果评价：患者术后无发热无感染。护理诊断2012-07-0916:00P6:疼痛与手术有关护理目标：患者头部疼痛消失。护理措施1、鼓励病人说出疼痛的感觉，及时给予心理安慰和精神支持。2、各种护理操作应准确轻柔，避免增加患者不必要的痛苦，合理安排诊疗时间。3、教会病人放松的技巧，分散注意力，如听轻音乐、聊天、缓慢深呼吸等。4、密切观察疼痛程度，必要时遵医嘱使用止痛剂（如双氯栓等），并观察药物疗效及副作用。2012-07-1310:00效果评价：患者诉头部疼痛感消失出院指导1、保持居室通风良好，空气新鲜。2、清淡饮食为宜，多吃新鲜水果、蔬菜，不宜过饱，增加水分的摄入，每天1500～2000ml，清晨起床后空腹喝一杯温开水或淡盐水、蜂蜜水。3、生活有规律，保证充足睡眠，适当锻炼，避免过度劳累，保持大便通畅。4、保持良好情绪，避免精神紧张、焦虑、急躁等不良情绪。5、鼓励患者下床活动，保证患者安全，室内设置适当防滑措施，外出时需有家属陪同，在身体尚未完全康复前，少去公共场所，防止感染其他疾病。6、定时复诊，如突然出现头痛、头晕、恶心、呕吐等即来医院就诊。7、继续进行康复训练，协助患者恢复自我护理技能。脑外科护理常规1、加强病情观察：意识状态，瞳孔，生命体征，头痛，呕吐和视力障碍，肢体活动情况。2、卧位：颅内压增高和颅脑手术后清醒患者，取头高位15-30度，昏迷患者平卧位头偏向一侧或侧卧位，休克取平卧位。3、呼吸道护理：多采用半卧位或侧卧位。每2小时翻身一次，翻身时要叩背，预防坠积性肺炎。及时清除呼吸道和口腔分泌物。脑外科护理常规4、五官护理：①口腔：昏迷患者用3%过氧化氢或0.1%呋喃西林清洗口腔每天2次。②脑脊液耳漏或鼻漏患者不宜用棉球或纱条紧塞，注意保持鼻腔清洁，外耳道用乙醇棉签擦拭后用无菌敷料覆盖，并及时更换。③眼部：昏迷或面神经损伤患者眼睑闭合困难，三叉神经损伤角膜感觉消失，均易发生角膜溃疡，可用眼罩或凡士林纱布护眼。每天定时以抗生素液滴眼。5、泌尿系统护理：有尿潴留或尿失禁的患者，安放留置导尿管时注意无菌操作，每日会阴护理，并观察尿液颜色，性状及量。每周更换集尿袋两次。脑外科护理常规6、便秘：应用缓泻剂，或用开塞露。必要时戴手套挖出大便。7、防止坠床：意识朦胧和躁动不安患者应加置床档，酌情应用镇静剂，必要时保护带或束缚肢体。8、精神护理：对患者进行安慰和鼓励，有精神症状者防止自伤或伤人。9、高热、气管切开、癫痫、褥疮等按照各自护理常规护理。10饮食以高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪易消化的食物为宜。谢谢！