长QT综合征的诊断和治疗.

长QT综合征的定义、流行病学长QT综合征（longQTsyndrome,LQTS）是指在心电图上表现为QTc间期延长，易产生恶性室性心律失常尤其是尖端扭转型室性心动过速（TdP），导致晕厥、心脏骤停和心脏性猝死的临床综合征离子通道病，致命性心律失常可由体力和情绪应激触发患病率约为1：2000是20岁以下年轻人发生心脏性猝死的主要原因之一张莉，李翠兰，胡大一，赵博代表国际和中国长QT综合征注册研究组长QT综合征（一）心血管病学进展2010年第31卷第3期LQTS的分类LQTS可分为先天性（cLQTS）和获得性（aLQTS）两种形式cLQTS是一种遗传性疾病，是由编码离子通道的基因突变所致根据遗传形式分为：•常染色体显性遗传：Romano-Ward综合征(RWS)，不伴耳聋，目前已知14个基因上的突变可致RWS•常染色体隐性遗传：JervellandLange-Nielsen综合征（JLNS），罕见（发生率1：1000000~1：4000000），临床表型更严重，伴先天性耳聋，根据突变的2个基因分为JLN1和JLN2SchwartzPJ,Stramba-BadialeMetal.Prevalenceofthecongenitallong-QTsyndrome.Circulation,2009,120(18):1761-1767.SchwartzPJ,CrottiL,InsoliaR.LongQTsyndrome:fromgeneticstomanagement.CireArrhythmElectrophysiol.2012;5:868-77LQTS的遗传学基础GiudicessiJR,AckermanMJ.Genotype-andPhenotype-GuidedManagementofCongenitalLongQTSyndrome.CurrProblCardiol.2013Oct;38(10):417-55长QT综合征的电生理基础GiudicessiJR,AckermanMJ.Genotype-andPhenotype-GuidedManagementofCongenitalLongQTSyndrome.CurrProblCardiol.2013Oct;38(10):417-55基因型与表型基因型：突变种类、突变位点等表型：心脏事件的诱因、ECG特点等在已知基因型的患者中，LQT1-3型约占90-95%1，另有文献报道占75%2；其他基因型LQTS仅占很少比例。基因型与表型相关，掌握此相关性可提高诊断准确率，指导有目的的基因检测、特异性治疗及进行危险分层。1.张莉，李翠兰，胡大一，赵博代表国际和中国长QT综合征注册研究组长QT综合征（一）心血管病学进展2010年第31卷第3期2.SchwartzPJSwissMedWkly.2013Oct2;143PracticalissuesinthemanagementofthelongQTsyndrome:focusondiagnosisandtherapy心脏事件的基因特异性诱因心脏事件：晕厥、心脏骤停、猝死诱因：1.LQT1：运动，特别是游泳2.LQT2：情绪应激、突然的声音刺激，运动（占13%）3.LQT3：睡眠，休息时AhmadS.Aminetal.LongQTsyndrome:beyondthecausalmutation.JPhysiol591.17(2013)pp4125-4139基因特异性的T波表现LQT1-3型具有特异性T波形态：1.LQT1：基底部宽大，迟发出现或正常出现，形态正常2.LQT2：双峰T波/T波切迹，可显著或不显著（仅尖端变平或变圆滑）3.LQT3：延迟出现的高尖/双向T波4.复合突变者ECG表现常不典型获得性LQTS由获得性因素引起的QT间期延长，进而诱发TdP、室颤等恶性心律失常的综合征病因：1.药源性：最常见原因2.电解质紊乱：低钾血症（3.5mmol/L）、低镁血症（0.7mmol/L）、低钙血症3.心肌顿抑：（1）神经源性心肌顿抑：脑损伤后，自主神经系统功能紊乱导致心肌细胞损害及功能障碍，包括蛛网膜下腔出血、创伤、脑出血、缺血性脑卒中等，少见原因为肿瘤、电休克治疗、癫痫、CNS感染等（2）Tako-tsubo综合征4.心肌病（DCM、HCM、ARVC）、二尖瓣脱垂、心衰、高血压、冠心病、川崎病、糖尿病、神经性厌食、肝损伤等aLQTS→TdP，女性显著多于男性唐婧、周建中长QT综合征的诊断与治疗心血管病学进展2014年3月第35卷第2期常见延长QT间期的药物1.抗心律失常药物：IA类（奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺））、III类（胺碘酮、索他洛尔、多非利特、伊布利特）2.抗组胺药：苯海拉明、阿司咪唑、特非那定3.抗生素：抗疟药（氯喹）、大环内酯类（克拉霉素、红霉素）、喹诺酮类（莫西沙星、左氧氟沙星）、咪唑类抗真菌药（酮康唑、氟康唑、伊曲康唑）4.抗精神病药：吩噻嗪类（氯丙嗪、硫利达嗪）、三环类（多赛平、丙咪嗪）、四环类（马普替林）、丁酰苯类（氟哌利多、氟哌啶醇）、锂5.抗肿瘤药：蒽环类、5-氟尿嘧啶、分子靶向药（酪氨酸激酶抑制剂）6.降压药物：吲达帕胺7.胆碱能拮抗剂：西沙必利8.5-羟色胺受体拮抗剂：昂丹司琼（32mg/支），2012年12月美国FDA发出警示，因可能诱发cLQTS患者发生致命性心律失常，于2013年初撤市药物引起QT间期延长及TdP是环境因素和遗传因素共同作用的结果可查询网站：唐婧、周建中长QT综合征的诊断与治疗心血管病学进展2014年3月第35卷第2期LQTS的诊断ECG表现：QT间期延长临床病史及家族史：心脏事件病史、无法用其他原因解释的猝死家族史、血亲亲属罹患LQTS获得性LQTS：有原发病和/或致QT延长的因素Schwarts评分（最高分9分）：Table2为1993-2012年诊断标准2013年调整为：GoldenbergI,MossAJ.LongQTsyndrome.JAmCollCardiol.2008Jun17;51(24):2291-300LQTS的诊断晕厥：与血管迷走性晕厥、癫痫、体位性低血压晕厥等鉴别家系调查：非常重要，由于大部分LQTS是遗传获得的，且有50%的猝死为首发症状，因此一旦患者确诊LQTS，强烈推荐一级亲属开始筛查动态评分：患者需行多次ECG，一级亲属行ECG检查GoldenbergI,MossAJ.LongQTsyndrome.JAmCollCardiol.2008Jun17;51(24):2291-300心电图QT间期的测量：1.至少3-5个心动周期2.QRS波起始至T波终末3.在II、V5、V6导联测量，取最大值4.QTc=QT/√RRLQTS的诊断辅助检查基因检测Holter：有助于发现静息时的T波电交替现象激发试验：运动试验、儿茶酚胺激发试验，主要用于鉴别LQT1和LQT2可检出约75%表型为LQTS的患者，但不能由此除外LQTS诊断（基因型-/表型+）识别“携带者”，在亲属中进行潜在风险分层影响治疗策略推荐以下情况行基因检测：1.评分≥3.5分，临床怀疑LQTS2.无症状、家族史-，但QTc在500ms左右3.先证者已确定存在LQTS致病基因无症状、家族史（-），但QTc大于470ms者，可考虑行基因检测SchwartzPJ,AckermanMj.ThelongQTsyndrome:atransatlanticclinicalapproachtodiagnosisandtherapy.EurHeartJ.2013Oct;34(40):3109-16GoldenbergI,MossAJ.LongQTsyndrome.JAmCollCardiol.2008Jun17;51(24):2291-300LQTS的危险分层年龄性别QTc基因型:Timothy综合征、JLN综合征环境因素突变位点：LQT1胞质环突变及负显性效应突变、LQT2孔区突变其他修饰基因GoldenbergI,MossAJ.LongQTsyndrome.JAmCollCardiol.2008Jun17;51(24):2291-300LQTS的危险分层GiudicessiJR,AckermanMJ.Genotype-andPhenotype-GuidedManagementofCongenitalLongQTSyndrome.CurrProblCardiol.2013Oct;38(10):417-55LQTS的治疗LQTS治疗的最终目标是预防心脏骤停与猝死包括急性期治疗及长期治疗急性期治疗：1.长QT诱发TdP、心室颤动时，立即电复律2.去除诱因，停用延长QTc药物3.补钾：保持血清钾4-5mmol/L4.补镁：2g硫酸镁+5%葡萄糖10mliv2-3min，5-15min可重复，3-10mg/min静脉维持5.临时起搏器提升心室率，起搏频率100-140bpm，室性心律失常控制后，逐渐降至最低频率，约80bpm左右唐婧、周建中长QT综合征的诊断与治疗心血管病学进展2014年3月第35卷第2期LQTS的治疗GiudicessiJR,AckermanMJ.Genotype-andPhenotype-GuidedManagementofCongenitalLongQTSyndrome.CurrProblCardiol.2013Oct;38(10):417-55遗传性原发性心律失常综合征诊断与治疗中国专家共识中华心血管病杂志2015年1月第43卷第1期长期治疗：生活方式改变：1.LQT1：避免剧烈运动，尤其是游泳2.LQT2：避免突然的声音刺激（卧室移除闹钟、电话，产后），补钾LQTS患者能否参加竞技运动？目前意见尚不一致：部分低危患者（有基因诊断证据、QTc处于临界值、无症状、无心脏性猝死家族史），经过充分临床评估及合适的治疗后，可在一定条件下进行竞技运动，运动场所需备有自动除颤器且有接受过基础生命支持培训的人员。所有高危患者及伴有运动诱发症状者，应避免竞技运动避免使用可能延长QT间期的药物，纠正呕吐、腹泻、代谢性疾病，预防和治疗电解质紊乱LQTS的治疗：β受体阻滞剂β受体阻滞剂：一线治疗药物，无活动性哮喘等禁忌症患者推荐使用。首选普萘洛尔,对不能耐受或不能坚持服药者，可给予长效制剂，如纳多洛尔、美托洛尔缓释片、卡维地洛、阿尔马尔等（中国专家共识）应避免使用美托洛尔普通片剂应逐渐加至最大耐受量，避免突然停药GiudicessiJR,AckermanMJ.Genotype-andPhenotype-GuidedManagementofCongenitalLongQTSyndrome.CurrProblCardiol.2013Oct;38(10):417-55遗传性原发性心律失常综合征诊断与治疗中国专家共识中华心血管病杂志2015年1月第43卷第1期ChockalingamP,CrottiL,AckermanMJSchwartzPJ,WildeAA,etal.NotallBeta-BlockersareEqualintheManagementofLongQTSyndromeTypes1and2:HigherRecurrenceofEventsunderMetoprolol.JAmCollCardiol.2012Nov13;60(20):2092-9遗传性原发性心律失常综合征诊断与治疗中国专家共识推荐药物剂量：不同β受体阻滞剂疗效比较ChockalingamP,CrottiL,AckermanMJSchwartzPJ,WildeAA,etal.NotallBeta-BlockersareEqualintheManagementofLongQTSyndromeTypes1and2:HigherRecurrenceofEventsunderMetoprolol.JAmCollCardiol.