2013 ESH指南更新要点--治疗篇

2013版ESH高血压指南更新要点解读——治疗篇JournalofHypertension2013,31:1281–13572以往ESH高血压指南的版本•2003版指南•2007版指南•2009年ESH指南再评价•2013版指南2013版ESH高血压指南正式发布•ESH2013高血压指南于2013年6月15日在意大利米兰召开的第23届ESH高血压会议上公布，并全文发表于JournalofHypertension。•在美国JNC-8高血压指南发布一再推迟之后，2013版ESH高血压指南将成为未来几年国际高血压领域最权威的指南，其内容将代表高血压防治领域的最新趋势和最新进展。•与其他国际指南相比，ESH高血压指南是对中国高血压指南的编写与修订影响最为广泛的国际指南，因而得到中国高血压专家学者的重视。2013版ESH高血压指南更新要点1所有临床推荐都列出了证据等级及推荐级别，新指南更加注重循证证据2强调整合血压、危险因素、无症状性靶器官损害和临床并发症对评估总体心血管风危险的意义3更加重视以靶器官损害为导向的治疗方法，更新无症状性靶器官损害的检测4强调降压治疗的早期干预：1级高血压高危患者推荐进行药物治疗5血压目标值趋于保守：所有患者SBP140mmHg(老年140~150)，DBP90mmHg(糖尿病85)6强调起始单药治疗所用药物可自由选择，无优先级排序7降压达标新的治疗步骤：强调起始联合尤其是单片复方的优势-强效降压，达标率高，依从性好8修正两种药物联合治疗的优选方案：优选A+D，A+C，C+D；不推荐两种RASI联合；9推荐优先选择临床研究中成功使用的药物联合。LIFE是目前唯一A+D联合用药的大型研究，且结果优于活性对照药物。A+C目前没有大型临床临床研究。ACCOMPLISH的结果需要进行重复确认10详细论述特殊情况下的治疗策略：老年患者，糖尿病患者，左心室肥厚患者，房颤患者等有更新JournalofHypertension2013,31:1281–1357推荐级别推荐级别定义使用建议ClassI有充分证据和/或一致同意某种治疗或程序有益，有用，有效推荐使用ClassII关于种治疗或程序的用处/效果的证据不一致或意见有分歧ClassIIa证据/意见的权重支持用处/效果应该被考虑ClassIIb证据/意见的权重不太支持用处/效果可以被考虑ClassIII有充分证据和/或一致同意某种治疗或程序没有用/没有效，而且在某种情况下还可能有害不推荐证据等级定义A数据来源于多个随机临床研究或荟萃分析B数据来源于单个随机临床研究或大的非随机试验C专家的一致意见和/或小的研究，回顾性研究，注册研究证据等级所有临床推荐都列出了证据等级及推荐级别，表明新指南更加注重循证证据JournalofHypertension2013,31:1281–1357仅供内部学习使用6何时开始药物治疗——早期干预建议推荐级别证据等级2级和3级高血压：无论心血管危险水平如何，建议在改善生活方式几周后或同时立即开始药物治疗IA1级高血压：如果由于靶器官损害，糖尿病，CVD或CKD而导致心血管危险分层为高危以上，也建议使用药物降低血压，IB1级高血压：低危到中危的1患者，如果几次重复测量后血压仍然在这一范围或者是经动态血压测量后是升高的，而且经过一段时间的生活方式改善后仍然较高，也推荐开始药物治疗IIaB老年高血压患者：当SBP≥160mmHg时即推荐进行药物治疗IA老年高血压患者：如果能够耐受，SBP在140–159mmHg之间的老年患者(至少是小于80岁时)，也应该开始药物治疗IIbC正常高值的高血压：除非有足够需要的证据，正常高值的高血压患者，不建议进行药物治疗IIIA如缺乏证据，也不推荐对肱动脉SBP单纯升高的年青患者及进行药物治疗，但这类患者应密切进行生活方式改善IIIAJournalofHypertension2013,31:1281–13577降压药物的选择2013版(包括2003和2007版)指南的结论•降压治疗的主要收益来自于血压降低本身，并且在很大程度上是独立于所选择的药物•尽管荟萃分析的结果偶尔声称某种药物对某一结果的优越性，这在很大程度上是由于入选的研究的偏倚造成的。最大的荟萃分析并没有显示不同药物种类差异在临床上的相关性。•目前的指南进一步确认一下五大类降压药物，无论是单独使用还是某种情况下与其他药物联合使用，都适合于高血压的初始和维持治疗-利尿剂(噻嗪类/氯噻酮/吲哒帕胺)-Beta阻滞剂-钙拮抗剂-ACEI-ARBJournalofHypertension2013,31:1281–13578反对以优先顺序对降压药物进行分类•降压治疗获益的主要机制是血压降低本身•所有类别的降压药物都有自己的优势，也都有自己的使用禁忌•所有试图对降压药物的使用进行的排序都没有证据的支持•优先建议选择某种降压药物仅仅是基于以下的情况-在特定条件下的临床研究中使用-对改善靶器官损害和危险因素有明显益处-副作用(以及停止用药的风险)JournalofHypertension2013,31:1281–13579在特定的条件下应该考虑优先选择某些药物，因为这些药物在研究的特定条件下被使用，或者是能显著改善某种类型的靶器官损害ESH2013指南：治疗策略和药物选择JournalofHypertension2013,31:1281–135710在某些特定条件下优先选择的药物临床症状优先选择的药物无症状性靶器官损害左心室肥厚ACEI,CCB,ARB无症状性动脉硬化CCB,ACEI微量白蛋白尿ACEI,ARB肾功能不全ACEI,ARB临床心血管事件既往卒中任何可有效降压的药物既往心肌梗死BB,ACEI,ARB心绞痛BB,CCB心衰Diuretic,BB,ACEI,ARB,盐皮质激素受体拮抗剂主动脉瘤BB预防房颤ARB,ACEI,BBor盐皮质激素受体拮抗剂房颤的心室率控制BB,非二氢吡啶类CCBESRD/蛋白尿ACEI,ARB外周动脉疾病ACEI,CCB其他ISH(老年人)Diuretic,CCB代谢综合征ACEI,ARB,CCB糖尿病ACEI,ARB妊娠Methyldopa,BB,CCB黑人Diuretic,CCBJournalofHypertension2013,31:1281–135711ARB类药物优先适用的情况•左心室肥厚•微量白蛋白尿•肾功能不全•既往卒中•既往心肌梗死•心衰•预防房颤•ESRD/蛋白尿•代谢综合征•糖尿病JournalofHypertension2013,31:1281–1357122013版ESH指南-联合治疗强调起始联合治疗以及使用单片复方制剂•起始联合治疗的优势：在大多数高血压患者中迅速看到降压效果，血压达标率高，依从性好。作用机制不同的药物联合使用不仅能增强降压疗效，而且还可能抵消不良反应。•重新强调对高危患者或者是血压显著升高的患者，可以起始及采用联合治疗。•推荐优先使用两种药物固定剂量的单片复方制剂，因为减少每日服药数量可改善依从性，尤其是而目前高血压患者的依从性是较低。JournalofHypertension2013,31:1281–1357仅供内部学习使用13选择两种药物联合治疗单药治疗中度血压升高低危/中危心血管危险显著血压升高高危/很高危心血管危险换用其他药物以前药物使用全剂量以前联合的两种药物使用全剂量加用第三种药物全剂量单药治疗两种药物全剂量联合治疗改为不同的两种药物联合治疗三种药物全剂量联合治疗为控制血压达标而选择单药治疗和联合治疗的策略JournalofHypertension2013,31:1281–135714配对队列研究显示：初始联合治疗降低高血压患者的心血管风险publishedonlineNovember26,2012;Hypertension.急性心梗卒中/TIA心衰住院全部事件全部事件(包括死亡)急性心梗卒中/TIA心衰住院全部事件全部事件(包括死亡)所有患者(每个队列中1762例患者)排除糖尿病患者和CKD患者(每个队列中803例患者)发病率(初始联合vs自由加药)初始联合更好自由加药更好固定复方制剂较单药加量或自由联合显著提高血压达标率P=0.026血压达标：糖尿病或肾病患者血压130/80mmHg，其他患者140/90mmHg6.FeldmanRD.etal.Hypertension2009;53:646-53STITCH研究16单片固定复方制剂可改善高血压患者的依从性风险比0.1110%WeightRiskratio(95%CI)0.74(0.67,0.81)Taylor,etal.25.20.74(0.65,0.84)Dezii18.40.81(0.77,0.86)NDCdataset37.80.71(0.62,0.80)Dezii18.50.76(0.71,0.81)Overall(95%CI)p0.0001支持单片固定复方支持自由联合BangaloreS,etal.AmJMed2007;120:713–9单片固定复方制剂可节省资源3344025,2361,6461,95241012291,3221,1203,17902,0004,0006,0008,000合计救护车药物住院其他健康资源消耗(美元)单片固定复方多药自由联合Dickson&Plauschinat.AmJCardiovascDrugs2008;8:45–50NS=notsignificantp0.0001p0.0001p0.0001p0.0001NS与自由联合相比，固定复方制剂具有多重优势基于15项研究,32331例受试者的荟萃分析显示21%依从性SBP4.1mmHg不良事件20%DBP3.1mmHgGuptaAK,etal.Hypertension2010;55:399-407.仅供内部学习使用19ARBCCB其他降压药物噻嗪类利尿剂ACEIβ阻滞剂ESH2013指南：不同药物间的联合绿色实线：优先推荐的联合；绿色虚线：有作用的联合(在某些限制条件下)黑色虚线：可能但没有被很好证实的联合；红色实线：不推荐的联合JournalofHypertension2013,31:1281–1357仅供内部学习使用20AADiureticCCB++VS机制配伍降压疗效循证证据ARB+利尿剂降压机制全面降压药物交感神经系统血管壁大血管血容量水钠储留心脏心肌收缩力，心律心输出量血管阻力外周血管β受体阻滞剂×血压相关作用因子利尿剂α受体阻滞剂ACEIARB钙离子拮抗剂CCB血压＝RAAS系统仅供内部学习使用22AADiureticCCB++VS机制配伍降压疗效循证证据对于盐敏感高血压患者ARB+利尿剂可实现倍增性的降压效果血压降幅ARBARB/CCBARB/利尿剂CCBARBARB增强利尿剂ARB相加效果相乘效果JitsuoHigaki.TherapeuticResearch.2010;31(1):61-6824JOINT研究显示ARB+CCB治疗不达标的患者换用氯沙坦/氢氯噻嗪(海捷亚®)，进一步降低SBP达9mmHg强效降压HosoyaT,KuriyamaS,OhnoI,etal.ClinExpNephrol.2012Apr;16(2):269-78ARB→氯沙坦/氢氯噻嗪CCB→氯沙坦/氢氯噻嗪ARB+CCB→氯沙坦/氢氯噻嗪25ALPHABET研究显示：氯沙坦/氢氯噻嗪(海捷亚®)稳定控制动态血压与10mg氨氯地平相当P=0.7024小时ABPM日间ABPM夜间ABPMFukutomiM,etal.,JournaloftheAmericanSocietyofHypertension.2012;6(1):73–82氯沙坦50mg/氢氯噻嗪12.mg(n=46)氨氯地平10mg(n=42)动态血压P=0.82P=0.88P=0.95P=0.32P=0.8026氯沙坦/HCTZ强效降压，对老年患者降压达标率优于ARB+CCBShimosawa,Tetal.HypertensRes2007;30（9）:831