基础护理学2

基础护理学2卢言慧第六章清洁与舒适第一节口腔护理口腔护理是研究有关预防保健、治疗疾病及康复过程中口腔护理理论与技术的综合性应用科学。是预防口腔疾病，提高治疗效果，促进病人康复，改善生活质量，保持身体健康的护理科学技术。常用口腔护理溶液生理盐水：清洁口腔，预防感染1%~3%过氧化氢溶液：防腐、防臭，适用于口腔感染有溃烂、坏死组织者1%~4%碳酸氢钠溶液：属碱性溶液，适用于真菌感染0.02%洗必泰溶液：清洁口腔，广谱抗菌0.02%呋喃西林溶液：清洁口腔，广谱抗菌0.1%醋酸溶液：适用于绿脓杆菌感染2%~3%硼酸溶液：酸性防腐溶液，有抑制细菌的作用0.08%甲硝唑溶液：适用于厌氧菌感染整理归位擦洗顺序上→下，外→内上外侧面→上内侧面→上咬合面→颊黏膜（弧形擦洗）硬腭→舌面→舌下→口腔底实施注意事项•防窒息：棉球要进一个、出一个，防止遗留在口腔内•防误吸：棉球干、湿度要适中•防戳伤：擦洗动作要轻，用棉球包住血管钳尖或镊尖避免损伤粘膜及牙龈，尤其是凝血功能差的患者•防过深：勿触及软腭、咽部以免病人恶心•多观察：对长期使用广谱抗生素的病人，注意观察口腔有无真菌感染•一注意：传染病人注意隔离第二节皮肤护理一、床上擦浴（bathinbed）注意事项：一般擦洗时间15-30min。脱衣时：先脱近侧，后脱对侧；有外伤时，先脱健侧，后脱患侧；穿衣时：先穿对侧，后穿近侧；有外伤时，先穿患侧，后穿健侧。擦浴过程注意观察病情，如出现寒战、面色苍白、脉速等征象，立即停止擦浴并给与处理。背部按摩通常在患者沐浴后进行。背部按摩可提供观察患者皮肤有无破损迹象的机会，并促进皮肤的血液循环。有背部按摩禁忌症的患者禁止给与按摩。目的：•促进皮肤的血液循环，预防压疮等并发症。•观察患者的一般情况，皮肤有无破损，满足患者身心的需要。用物准备：50~52℃温水，50%乙醇二、背部按摩实施（一）压疮（pressureulcer）：是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。三、压疮的预防与护理三、压疮的预防与护理（二）压疮发生的原因：1.压力因素当持续性的垂直压力超过毛细血管压（正常为16-32mmHg），组织会发生缺血、溃烂坏死。除垂直压力外，还有摩擦力和剪切力。•垂直压力（pressure）：指身体重量所产生的重力。压疮的形成与压力的大小和持续的时间关系密切。最重要因素。压力梯度Etiology-垂直压力（三）压疮的预防与护理•摩擦力（friction）：指皮肤受到的逆行阻力。•剪切力（shearingforce）：是由摩擦力和压力相加而成的，是两层组织相邻表面间的滑行，产生进行性的相对移位而形成的。（三）压疮的预防与护理压疮发生的原因：1.皮肤受潮湿或排泄物的刺激皮肤受到汗液、尿液、各种渗出液、引流液等的刺激会变得潮湿，出现酸碱度改变，使角质层的保护能力下降，皮肤组织破溃，甚至继发感染。2.营养状况营养障碍，过度肥胖，机体脱水，皮肤水肿3.年龄老年人皮肤比较松弛、干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄，易发生压疮。4.体温升高5.矫形器械使用不当三、压疮的预防与护理压疮好发的部位：骶尾部压疮多发生于持续受压及缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处。卧位不同，好发点不同。•仰卧位：枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟部三、压疮的预防与护理•侧卧位：耳廓、肩峰、肘部、髋部、肘关节内外侧、内外踝。三、压疮的预防与护理•俯卧位：面颊部、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂前上嵴、膝部、脚趾处。三、压疮的预防与护理坐位：坐骨结节处。三、压疮的预防与护理三、压疮的预防与护理预防措施（1）避免局部组织长期受压：•定时翻身，间歇性解除局部组织承受的压力。一般2h翻身一次，必要时半小时。建立床头记录卡。•保护骨隆突处和支持身体空隙处。•正确使用石膏、绷带及夹板固定。（2）避免摩擦力和剪切力的作用：•平卧位时，床头抬高不应高于30度。•半坐卧位时，足底放一木垫，屈髋30度，腘窝下垫软枕。•翻身、变换体位或搬运患者时应将患者身体抬离床面•使用便器时，在便器周围垫软纸、布垫或撒滑石粉，防止擦伤。三、压疮的预防与护理预防措施（3）保护患者皮肤：•保持患者皮肤和床单的清洁干燥是预防压疮的重要措施。•大小便失禁患者更应积极处理，保持床单位清洁、干燥、平整、无碎屑。（4）促进皮肤血液循环（5）增进全身营养：•给以出现压疮的患者高蛋白、高热量、高维生素的饮食，保证正氮平衡，促进创面愈合。（6）健康教育分期（Staging）临床表现（ClinicalManifestation）护理（Nursing）Ⅰ期淤血红润期：（Ecchymoma）表现为红、肿、热、痛或麻木为可逆性改变去除病因，防止继续受压，增加翻身次数加强按摩，保持床铺干燥清洁，增加营养Ⅱ期炎性侵润期（Inflammation）局部红肿向外侵润、扩大、变硬，皮肤呈紫红色，皮下产生结，常有小水泡形成，极易破溃，病人有痛感。小水泡要避免摩擦、防止破溃、感染，大水泡用无菌注射器抽出泡内液体，消毒后包扎。可用紫外线或红外线Ⅲ期浅度溃疡期表皮水泡逐渐扩大、破溃，真皮疮面有黄色渗出物，感染后表面有脓液覆盖，浅层组织坏死，病人感觉疼痛加重。清洁创面、除腐生新、足使愈和，浅表创面可用新鲜鸡蛋内膜贴敷。感染创面用无菌生理盐水或1：5000呋喃西林溶液清洗创面，用凡士林纱布包扎。Ⅳ期坏死溃疡期(Anabrosis)坏死溃疡期：坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，脓液较多，坏死组织边缘呈黑色，有臭味。溃疡较深引流不畅时，应用3%双氧水冲洗，坏死组织应清除，引流要通畅。分泌物做细菌培养及药敏测定。按检查结果选用药物。五、压疮的临床分期，表现和护理第七章生命体征的评估与护理第一节体温的评估与护理一、发热（fever）：机体在致热源作用下，体温调节中枢的调定点上移而引起调节性体温升高。原因：感染性非感染性：无菌性坏死组织的吸收、肿瘤、变态反应等(Elevatedtemperature)病理性发热（fever）生理性体温升高剧烈运动女性月经前期与妊娠期应激过热(hyperthermia）四、体温升高3.发热过程及临床表现散热产热体温恢复正常出汗、皮肤潮湿、可有虚脱或休克现象产热=散热皮肤潮红、灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、头痛头晕、全身不适产热散热骤升和渐升畏寒、寒战、皮肤苍白、干燥、无汗体温上升期高热持续期退热期及时更换衣被、保暖，密切观察病情对因，物理或药物降温以保暖为主4.常见热型（fevertype）各种体温曲线的形态称为热型稽留热(continuousfever)驰张热(remittentfever)间歇热(intermittentfever)不规则热(irregularfever)稽留热弛张热间歇热不规则热温差在1℃以内持续高热，24h内24h内温差在1℃以上，最低体温高于正常高热与正常体温在一定期间内交替出现，温差较大发热无一定规律，持续时间不定肺炎、伤寒败血症、肺结核疟疾、回归热流行性感冒，癌性发热1、定义：体温低于正常范围。35℃以下。2、原因：•散热过多：•产热减少：•体温调节中枢受损：3、临床表现：体温不升，皮肤苍白冰冷，血压下降，脉搏细弱，心率慢，呼吸减慢，反应迟钝，意识障碍、甚至昏迷五、体温过低（hypothermia）（一）体温计的种类1.玻璃汞柱体温计：口表、肛表、腋表2.电子体温计六、体温的测量注意：运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，应休息30min后再测量口腔测温法要点部位：舌系带两侧的舌下热袋时间：3～5min腋下测温法要点部位：腋窝深处时间：10min直肠测温法要点部位：肛门内3～4cm；时间：3min2、操作步骤第二节脉搏的评估与护理一、正常脉搏及生理变化速率（pulserate）：60～100次/min；脉率与呼吸的比例是4：1脉律（pulserhythm）：均匀规则，间隔时间相等强度（pulseforce）：每搏强弱相同动脉壁的情况（conditionofarterialwall）：光滑、柔软，有一定的弹性二、异常脉搏的评估及护理（一）脉率异常速脉(tachycardia)：成人：P100次/min见于高热、甲亢、心衰、休克、贫血等缓脉(bradycardia)：成人：P60次/min见于房室传导阻滞、药物、颅内压增高。（二）节律异常间歇脉(intermittentpulse):在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇，亦称过早搏动或期前收缩。脉搏短绌(pulsedeficit)：单位时间内脉率少于心率；其特点为心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。洪脉（fullpulse）：高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全丝脉（threadypulse）：休克、全身衰竭水冲脉（waterhammerpulse）：脉压增大交替脉（alternatingpulse）：器质性心脏病奇脉（paradoxicalpulse）：心包填塞二、异常脉搏的评估与护理（三）强度异常护士以示指、中指、无名指的指端按压在桡动脉处，按压力量适中，以能清楚测得脉搏搏动为宜。测量时间一般情况30秒，乘以2即为1分钟脉搏。异常脉搏应测1分钟操作要点绌脉的测量两名护士同时测量一人听心率另一人测脉率计数1分钟记录方式次/分心率／脉率如140次/98次/分(一）正常呼吸及生理变化1.呼吸正常值16～20次/分,均匀无声且不费力。2.生理变化年龄新生儿30~40次/min性别女高于男血压大幅度变动时可反射性地影响呼吸体温其他：情绪变化、运动、气压等第三节呼吸的评估与护理4.声音异常5.形态异常6.呼吸困难1.频率异常2.深度异常3.节律异常二、异常呼吸的评估及护理（一）异常呼吸的评估（1）呼吸过速(tachypnea)气促(polypnea)表现：呼吸频率＞24次/分见于：发热、疼痛、甲亢等（一）异常呼吸的评估（2）呼吸过缓（bradypnea)表现：呼吸频率＜12次/分见于：颅内压增高、巴比妥类药物中毒等1.频率异常（2）浅快呼吸表现：呼吸浅表而不规则，有时呈叹息样见于：呼吸肌麻痹、某些肺与胸膜疾病（腹水、胸水、肺炎等）、濒死病人（1）深度呼吸库斯莫呼吸(kussmaulsrespiration)表现：呼吸深大而有规则见于：糖尿病酮症酸中毒、尿毒症酸中毒等2.深度异常（一）异常呼吸的评估3.节律异常（1）潮式呼吸陈-施呼吸(Cheyne-Stokesrespitation)表现：浅慢深快浅慢呼吸暂停形态：如潮水起伏见于：中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高、巴比妥类药物中毒等（一）异常呼吸的评估（2）间断呼吸(cogwheelbreathing)毕奥呼吸(Biotsrespiration)表现：有规律地呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后又开始呼吸，如此反复交替。见于：临终病人3.节律异常（一）异常呼吸的评估（1）蝉鸣样呼吸(strident)表现：吸气时有一种高音调的音响见于：喉头水肿、喉头异物等（2）鼾声呼吸(stertorous)表现：呼吸时发出一种粗大的鼾声见于：昏迷病人4.声音异常（一）异常呼吸的评估（1）胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强：见于肺、胸膜或胸壁疾病（2）腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强：见于腹膜炎、腹水、腹腔内巨大肿瘤等5.形态异常（一）异常呼吸的评估表现：主观空气不足客观呼吸费力、发绀、端坐呼吸，鼻翼煽动、辅助呼吸，有呼吸频率、深度、节律的异常类型：吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难6.呼吸困难(dyspnea)（一）异常呼吸的评估6.呼吸困难(dyspnea)（1）吸气性呼吸困难---上呼吸道堵塞特