新生儿休克---程国强

程国强复旦大学儿科医院新生儿低血压和休克1.正常血压:a)新生儿仍然没有公认的正常值b)依赖于胎龄和生后日龄c)潜在的病理生理可影响血压2.重要器官的灌注压降低是新生儿最好的定义新生儿血压测定-心输出量和血管阻力决定血压-VLBW正常血压很难确定BirthWeight(g)10thcentileformeanBP(mmHg)500-75026750-1000281000-1250291250-150030保持BP在胎龄值以上定义2025303540455055MeanBloodPressure(mmHg)0122436486072Age(h)27-32weeks33-36weeks37-43weeks23-26weeksNuntnarumitetal,ClinPerinatol;1999*=90%ofneonateswillhaveameanBPvalueatorabovethelowerlimitoftheconfidenceintervalLowerLimitofthe80%ConfidenceIntervalofBPinNeonates(First3PostnatalDays)*胎龄和生后日龄与血压的关系需要治疗的低血压随胎龄降低而增加低血压发生的髙危因素-早产-产前未用激素-大的PDA-高的平均气道压低血容量感染不同原因导致的休克低血压与不良预后-脑室内出血的危险性增加-脑室周围白质软化的危险性增加-血压和心输出量之间没有明显的相关性-低血压正常心输出量-正常血压低心输出量心超对诊断低血压的原因很有帮助心脏原因阻塞性病变-左房流出道梗阻-二尖瓣狭窄-supravalvularmitralring-cortriatrium-完全性肺静脉异位引流?-左室流出道梗阻-主动脉狭窄-左心发育不良-主动脉弓离断-严重的主动脉狭窄非梗阻性疾病-PDA心律失常-完全性传导阻滞-室上速心肌异常-异常的冠状动脉(leftcoronaryartery)-心内膜弹力纤维增生-糖原累积病-心肌缺血-心肌炎-原发性心肌病心包疾病-心包填塞-心包积气-心包出血-心包积液-心包炎窒息导致的心功能不全非心脏原因-低血容量-血液丢失-液体漏出血管外-贫血-败血症-严重的神经功能不全(窒息)-气胸-间质性肺气肿-高平均气道压-先天性膈疝cont.-肾上腺皮质功能不全-代谢性:低Ca,Na,Mg,glucose-酸中毒-红细胞增多症-代谢性疾病-创伤何时干预?-存在低灌注的临床体征-苍白-代谢性酸中毒-K+增加-尿量减少0.5ml/kg/hr-全身血流量减少的超声证据-平均动脉压持续低于胎龄值措施补充容量-10ml/kg生理盐水-10ml/kg冰冻新鲜血浆血管活性药物-多巴酚丁胺5-20ug/kg/min-多巴胺5-20ug/kg/min-肾上腺素0.05-0.5ug/kg/min氢化可的松0.5-2.5mg/kgdose新生儿休克定义任何原因导致的真毛细血管网广泛而深刻的灌注衰竭，组织中氧和营养物的供应降低到细胞可以耐受的临界水平以下，并发生代谢产物积聚，生命重要脏器的低灌注，是一种以微循环障碍为特征的危重综合症新生儿休克的特点•病因复杂•临床病状不典型，早期症状不明显•等到血压降低时病情常不可逆•治疗效果不理想，病死率高1.低血容量休克循环血量不足2.心源性休克:心肌功能不全3.体液重新分配休克:血管调节功能不全新生儿休克的病因低血容量性休克•新生儿休克最主要的原因•全血，血浆，细胞外液的丢失均可导致胎盘出血：胎盘破裂或前置胎盘胎－母输血胎－胎输血颅内出血腹腔内出血大量肺出血DIC或其它严重的凝血异常性疾病血浆丢失：毛细血管漏出综合症细胞外液丢失：脱水，不适当利尿心源性休克新生儿窒息心肌收缩毛细血管功能三尖瓣返流心肌功能不全感染代谢性异常心肌病（IDMs）流出道梗阻：肺动脉、主动脉狭窄或闭索，主动脉瓣膜下狭窄主动脉缩窄或离断，严重心律失常流入道梗阻：完全性肺静脉异位引流，三尖瓣闭锁，三房心二尖瓣闭锁，继发性流入道梗阻：空气、静脉栓塞，气压伤导致的胸腔内压增加再分配休克•败血症–细菌–病毒•再灌注–肠扭转–嵌顿性疝•填塞–气胸–乳糜胸–过渡通气–心包填塞(Hydrops,centralline)休克的病理生理低血容量休克代偿期：CVP和尿量降低，心率增加，血管阻力增加早产儿可以没有心率增加而表现为低血压和心率减慢分布异常性休克：开始表现为心率增快的高动力性状态，尿量和血压正常，水冲脉，动静脉氧分压差减少心源性休克：代偿功能很小，血管阻力的增加可以维持重要脏器的功能，但是左心室后负荷和心脏作功显著增加。肾动脉血流降低导致钠水潴留，左心室压力增加，肺水肿。缺氧和酸中毒使心功能恶化心率增加、低血压、少尿和酸中毒是心源性休克的主要症状。新生儿休克分期完全代偿期HR;尿量;血压无变化;重要器官血流再分配（脑，心脏和肾上腺)不完全代偿期HR;尿量;血压;器官血流量降低组织低灌注，酸中毒不可逆期不可逆细胞损伤新生儿休克1.完全代偿期，血压不是判断组织灌注不良的最好指标2.不完全代偿期，血压是判断组织灌注最好的方法3.重要器官的血流再分配是自主调节的结果，生后24小时以内，ELBW血压正常并不表明脑血流正常早期诊断早期治疗是休克治疗的关键评估一般表现呼吸循环代偿性休克意识(清醒,激惹)呼吸(增快,深大)循环(HR,凉苍白,外周脉搏减弱)失代偿性休克意识(存在变化)呼吸(增加或减少)循环(心率增快或减慢,花纹,青紫,外周脉搏消失)循环功能不全症状•苍白•青紫•花纹•末梢冰凉•毛细血管充盈时间延长•血压•意识•尿量•窦性心动过速快速循环呼吸功能评估一般情况评估：颜色，精神状态，活动和肌张力ABCs评估休克状态评估不同休克的血流动力学变化orSeptic:LateOrSeptic:EarlyOrOrOrDistributiveOrObstructiveOrCardiogenicOrHypovolemicCVPWedgeMAPSVRCO临床表现•早期表现：精神萎靡皮肤苍白肢端发凉心率增快毛细血管再充盈时间延长主要反应氧的输送不足和循环系统的代偿反应，不是单纯的心输出量不足，不能以血压是否降低来衡量休克有无临床表现（续）•皮肤颜色苍白或青灰，•肢断发凉，上肢达肘部，下肢达膝部•再充盈时间延长，足跟部5s,前臂内侧3s•股动脉博动减弱或消失•心音低钝，心率160或100次/分•呼吸增快60次/分•反应低下，嗜睡，激惹，抑制，肌张力低下等•血压下降，脉压差变小•尿量减少新生儿休克评分评分皮肤颜色皮肤循环四肢温度动脉博动血压0正常正常正常正常8kpa1苍白较慢发凉较弱6-8Kpa2花纹甚慢发冷消失6kpa皮肤循环：正常3s,较慢为3-5s，甚慢5s温度：发凉为至肘膝关节以下；发冷为至肘膝关节以上轻度为5分，中度为6-8分；重度为9-10分需要考虑的问题•有无休克症状？•测定血压的方法：袖带宽？有创监测波形？•尿量？•有无窒息病史？•分娩时母亲有无出血？•脐带结扎时间？实验室检查•血常规＋分类：Hct？WBC？PLT？•凝血全套：DIC？•血糖、电解质和钙：有无代谢性疾病•细菌培养•动脉血气？有无窒息，酸中毒，缺氧等•Kleihauer-Betke试验：影像学检查•胸腹x线检查：心脏？肺？气漏？•颅脑超声：颅内出血？•心电图：心律失常？•超声心动图：心肌功能？CHD？•中心静脉压测定：正常值；4-6mmHg新生儿休克的治疗•病因治疗•扩容•纠酸•血管活性药物•呼吸支持•纠正其它影响心肌收缩功能的因素治疗•快速评估休克的原因病史：窒息？失血（产前或产后）药物产伤体检X线：气漏？心影？缩小：容量减少，增大，CHD中心静脉压：4mmHg,低血容量；6mmHg,CHD•不能确定病因的：经验性治疗：扩容：10ml/kg,NS有效，继续扩容无效：血管活性药物•必要时给予呼吸支持•纠正代谢性酸中毒第一个小时的治疗目标(I)•维持氧合和通气功能，循环功能，心率正常•治疗目标:•毛细血管充盈时间;肢体温暖;尿量1mL/kg/h;神经状态正常&血压正常•监测:SaO2;ECG;动脉置管;连续温度监测(中心温度和外周温度);留置输尿管;监测血糖和血钙第一个小时的治疗目标(II)气道和呼吸:插管指征–呼吸功;呼吸性酸中毒(pCO260mmHg,pH7.25);低氧血症(pO2/FiO2200);精神状态.循环:两条外周静脉通路,必要时切开.如果给予血管收缩药物建立中心静脉置管.液体:重复给予扩容，20mL/kg.有时需要200mL/kg，密切注意肺部罗音，奔马律，肝脏大小和呼吸功.血管活性药物:多巴胺为首选.如果休克不能纠正:冷休克应用肾上腺素(&效应)和暖休克应用去甲肾上腺素(-效应).第一个小时的治疗目标(III)•氢化考的松:*应该怀疑肾上腺功能不全(爆发性紫殿;儿茶酚胺抵抗;中枢神经异常).*肾上腺功能不全=总皮质醇18mg/dL.剂量1-2mg/kg稳定期治疗目标•目的:维持正常灌注;正常血压;SaO290%;心脏指数6.0L/min/m2.•血流动力学支持：可能需要数天.影响因素如下:低心输出量和高阻力可以给予硝普钠或加用激素;也可以应用米力农高输出量和低阻.去甲肾上腺素或加用激素.低输出量和低阻肾上腺素或加用激素.难治性休克气胸,心包填塞,甲状腺功能低下,继续失血或体液丢失.考虑ECMO扩容•快速输入阶段20ml/kg,生理盐水、1:1等张液、血浆1小时内输入•继续输液阶段40-60ml/kg,4-6h,速度10ml/kg/h，1/2张液•维持输液阶段1/3—1/4张，6ml/kg/h通常休克纠正后4h应排尿。如无尿或少尿可给予速尿1mg/kg最好根据CVP检测调整输液量。纠酸•根据血气BE值进行纠酸BEX体重X0.6首剂给予半量•无血气分析情况下5%SB2ml/kg是比较安全的•维持pH值在7.25以上即可•注意高钠血症和高渗透压低血容量休克治疗•扩容：晶体液或胶体液，保证足够的组织灌注•可由尿量，中枢神经功能判断。•最好测定中心静脉压：4-6mmHg•失血导致的低血容量先给予胶体液或晶体液随后根据血球压积决定成分输血低血容量休克Hct40%,红细胞悬液，5-10ml/kg,1h.公式：容量＝体重（kg）X80X（达到的Hct－实测Hct）/输注血液的HctHct50%:血浆，白蛋白，新鲜冰冻血浆，如果存在凝血功能异常新鲜冰冻血浆最好。Hct：40-50%：浓缩红细胞或血浆等均可败血症性休克•细菌培养：血培养，CSF培养，其它分泌物培养尿培养：生后24小时以后做•经验性抗生素治疗•扩容和血管活性药物的应用•激素应用指征：难于纠正的低血压，•纳络酮：0.1mg/kg,可以5min重复一次IV•美蓝：对扩容，血管活性药物，激素无效者可以应用1mg/kg，持续1h以上，必要时可应用2次心源性休克•病因治疗气漏，心律失常，代谢性原因窒息等。•提高心输出量：血管活性药物的应用多巴胺为首选，无效时可用多巴酚丁胺必要时应用肾上腺素或异丙肾上腺素其它原因导致的休克•神经源性休克：扩容，血管活性药物•药物导致的休克：去除药物，扩容•内分泌功能紊乱肾上腺出血：扩容，输血，皮质激素先天性肾上腺增生：皮质激素其它治疗•维持足够的通气和换气功能•凝血功能异常的处理•肾功能衰竭的处理•电解质紊乱的处理•维持血糖水平•营养总结•快速识别休克代偿期，心率增快是是最早期的症状，低血压是较迟发生的症状，且大多数是不可逆的•快速建立静脉通路•快速补足血容量，切记存在继续丢失的可能•快速纠正酸中毒•快速纠正电解质紊乱和糖代谢紊乱.•对上述处理没有反应，考虑不同类型的休克可能•应考虑可能的鉴别诊断新生儿休克血管活性药物的应用1.多巴胺2.多巴酚丁胺3.肾上腺素4.去甲肾上腺素5.磷酸二酯酶III抑制剂(米力