心脏外科手术配合护理

心脏外科手术配合护理教学大纲第一节体外循环手术概述第二节冠状动脉旁路移植手术配合护理第三节常见心脏手术配合护理教学目标掌握相关解剖了解常见的心脏手术熟悉体外循环技术掌握冠状动脉手术配合护理了解冠状动脉手术新进展掌握瓣膜置换手术配合护理第一节体外循环手术概述一、心脏解剖三、体外循环技术一、心脏解剖心脏的位置心脏位于胸腔内，膈肌的上方，二肺之间，约三分之二在中线左侧。心脏如一倒置的，前后略扁的圆锥体像一个桃子。心尖钝圆，朝向左前下方，与胸前壁邻近，心底较宽，有大血管由此出入，朝向右后上方。一、心脏解剖心脏毗邻前面：大部被肺和胸膜遮盖小部分与胸骨体邻两侧：与肺和胸膜腔相邻后方：有食管、迷走神经和主动脉胸部下方：为膈上方：连着心的大血管一、心脏解剖基本结构心脏是一中空的肌性器官，内有四腔：后上部为左心房、右心房，二者之间有房间隔分隔；前下部为左心室、右心室，二者间隔以室间隔。正常情况下，因房、室间隔的分隔，左半心与右半心不直接交通，但每个心房可经房室口通向同侧心室一、心脏解剖右心右心房三个入口，一个出口。入口即上、下腔静脉口和冠状窦口。出口即右房室口。右心室有一个入口、一个出口。即右房室口，其周缘附有三尖瓣。出口称肺动脉口，其周缘有三个半月形瓣膜，称肺动脉瓣。一、心脏解剖左心左心房有四个入口，一个出口。各有一对肺静脉口，为左右肺静脉的入口；左心房的前下有左房室口，通向左心室。左心室有一入口一出口。入口即左房室口，周缘附有二尖瓣。出口为主动脉口，周缘附有半月形的主动脉瓣。一、心脏解剖血液流动方向上下腔静脉→右心房→右心室→肺动脉→肺循环→肺静脉→左心房→左心室→主动脉→体循环→上下腔静脉一、心脏解剖体循环血液由左心室流入主动脉、再流经全身的动脉、毛细血管，静脉最后汇集到上、下腔静脉，流回右心房的循环经过体循环，鲜红的动脉血变成暗红的静脉血。体循环又叫做大循环。一、心脏解剖肺循环血液由右心室流入肺动脉，再流经肺部的毛细血管网，最后由肺静脉流回左心房的循环，经过肺循环，暗红的静脉血又变成了鲜红的动脉血。肺循环又叫做小循环。二、体外循环技术体外循环的概念体外循环是利用人工心肺机将病人体内静脉血经管道（上、下腔静脉管）引出或抽吸到体外（左、右心吸引），经氧合后使静脉血转变为动脉血（氧合器-肺），经导管将其输入到动脉系统内（动脉泵），完成血液循环的方法。二、体外循环技术体外循环的特点病人的血液不经过心和肺，而在体外进行气体交换和循环。体外循环的目的通过有效的循环和呼吸支持，代替心肺功能，为术者创造良好的手术视野。二、体外循环技术体外循环装置•血泵•氧和器•管道•插管•滤器二、体外循环技术血泵为使体外氧和血单向流动，回输体内动脉代替心脏排血功能的主要部件。血泵是术中患者心脏的替代装置。滚压泵产生负压存在管道崩脱及意外排空氧合器及产生微栓的危险。离心泵依赖高速旋转产生离心力驱动血流，血液破坏小二、体外循环技术氧合器氧合静脉血，排出二氧化碳，氧合器是术中患者肺脏的替代装置鼓泡式:将氧气直接吹入直接吹入储血器的静脉血膜式氧:以人工高分子半透明模拟人体气血屏障，气体自由通过膜，液体却不能通过,血气不直接接触，氧和二氧化碳通过膜的弥散进交换。二、体外循环技术微栓由20-40um微孔高分子材料滤网组成的装置，放置于动脉供血管路，过滤即将进入人体的动脉血液，主要是气体或固体栓子。二、体外循环技术体外循环管道动静脉管心内及心外吸引管道灌注管道体外循环插管动脉插管理心内吸引管及心包吸引管心脏停跳液灌汪管二、体外循环技术体外循环其它设备变温设备氧饱和度监测仪空气压缩机液面报警装置所泡报警装置压力报警装置心脏停博液心脏停博使用高钾化学诱导方法使心脏心肌细胞去极化而迅速停搏降低代谢灌注低温停博液，降低心肌组织代谢率。心脏停博液心肌保护在心脏停博时灌注含氧稀释血，维持心肌有氧代谢，满足心肌能量供应再灌注损伤缺血后恢复氧合血灌注时，心肌损害会较缺血时更为明显和严重，主要表现为氧利用障碍，高能磷酸盐缺乏，心肌水肿及顺应性降低。二、体外循环技术体外循环预充氧合器、动静脉搏循环管道、动脉滤器等部分，必须用液体充满并排空气体。体外循环中都需不同程度的血液稀释，但必须保证血液足够的携氧能力，红细胞压积（HCT）一般维持在于21%~25%二、体外循环技术体外循环中血液稀释的优点减少库血用量，减少血源性传染病及输血并发症降低血液粘稠度，改善低温下组织循环减少体外循环对血细胞的机械性破坏和血液丢失减少血细胞和凝血因子的激活和消耗二、体外循环技术体外循环阶段管理流量温度血压血气及电解质调节脑保护肾保护血液保护第二节冠状动脉旁路移植手术配合护理一、冠状动脉解剖二、手术方式三、手术护理一、冠状动脉解剖冠状动脉是供应心肌血、氧的血管,在正常情况下冠状动脉有左、右两支，分别开口于升主动脉的左、右冠状动脉窦。二、CABG手术方式冠状动脉搭桥术，是让心脏搏出的血从主动脉经过所架的血管桥，到达梗阻的冠状动脉远端，从而改善心肌的缺血、缺氧状态。三、CABG手术护理手术体位仰卧位，肩胛下垫一薄垫三、CABG手术护理吻合血管确定搭桥位置冠状动脉切开冠状动脉搏端吻合主动脉搏端吻合三、CABG手术护理缝合远端吻合•圆刀•动脉刀•15度剪•回头剪•探子•针持三、CABG手术护理缝合近端吻合口剪刀尖刀打孔器针持三、CABG手术护理撤除体外循环•拔除冠状动脉灌注管：纱布l块，心内吸引器•拔除房管心耳钳、7号丝线结扎•拔出主动脉插管：镊子、尖刀，4-0prolene线缝合•准备电击除颤三、CABG手术护理关胸•安置引流管血管钳、缝针•缝合心包7x17涤纶线•固定胸骨钢丝•缝合2/0缝线、4/0缝线•对合皮肤有齿镊三、CABG手术护理取下肢静脉•切开皮肤、皮下•游离静脉•截取静脉•止血•缝合皮下及皮肤三、CABG手术护理手术步骤1.取静脉2.开胸3.取乳内动脉4.建立体外循环5.冠状动脉搭桥6.撤体外循环7.关胸三、CABG手术护理器械护士配合要点物品多缝合针多细多组配合三、CABG手术护理巡回护理要点•调节室温控及变温水箱的温度•严格控制输液速度及输液量•动静脉桥保护液的配制•手术体位护理•重视皮肤护理•注意仪器的安全使用•加强无菌操作及物品清点的管理除颤目的用高能脉冲电流，经过胸壁或直接作用于心脏，消除心室扑动或心室颤动，使心脏恢复窦性心律。CABG术式的选择不停跳动CABG（OPCAB）小切口CABG(MiDCAB)胸腔镜及机器人辅助下的CABG闭式体外循环下CABGCABG术式的选择不停跳CABG避免了体外循环所导致的脑、肺、肾的并发症，使手术过程简化CABG术式的选择小切口、非体外循环CABG优点切口小，创伤小，恢复快缺点术野显露有限，适应证受到限制破坏了胸膜腔，可能影响肺功能游离内乳动脉有一定的难度CABG术式的选择Hybrid技术特指杂合MiDCAB或胸腔镜辅助下CABG与经皮冠脉腔内成型(PTCA)技术以治疗多支病变的技术。闭式体外循环下CABG闭式体外循环下CABG采用尖端带气囊的三腔导管建立股一股体外循环并使心脏停跳。左室减压后经过胸部几个小切口在不同区域进行搭桥。CABG术式的选择闭式体外循环下CABG优点可在不同区域搭桥，血运重建更完全静止心脏，吻合更准确输血和住院时间减少，感染率要低缺点再次开胸止血发生率要高住院费用高第三节常见心脏手术配合护理一．瓣膜置换术二．Bentall,s术+主动脉弓置换术+象鼻术三．其它常见心脏手术二尖瓣狭窄正常二尖瓣口面积4~6CM风湿性心脏病侵二尖瓣瓣叶及腱索，引起前后交界处粘连、纤维化及瓣叶增厚、瓣下腱索融合、缩短，引起二尖瓣口狭窄。二尖瓣关闭不全风湿性心脏病、二尖瓣脱、二尖瓣关闭不全动脉粥样硬化性心脏病、腱索断裂等原因二尖瓣关闭不全。一、瓣膜置换术一、瓣膜置换术主动脉瓣狭窄引起主动脉狭窄常见原因，主动脉瓣先天畸形、变性钙化及风湿性心脏病等。正常的主动脉搏瓣口面积3.0CM2。主动脉关闭不全常见原因，瓣顺结构异常、瓣叶破坏以及引起主动脉根部扩张因素。人造心脏瓣膜机械瓣膜换瓣膜原则上对于60岁以下建议换机械瓣膜，60岁以上的一般来说主张换生物瓣膜。优点：耐磨损性强。用的时间长，原则上可以用四五十年。缺点：容易形成血栓，抗凝药防止血栓形成，对血流阻力较大。人造心脏瓣膜生物瓣优点：形状、血流方式与人体瓣膜相似，不需要长期服用抗凝药，血栓形成、血栓栓塞的发生率低。缺点：生物瓣膜的寿命短，10年左右，瓣膜逐渐出现退行性病变，常需要第二次手术，这是生物瓣膜的最大缺点。人造心脏瓣膜生物瓣异种生物瓣：猪主动脉瓣、人造心脏瓣膜同种生物瓣：取自同种主动脉瓣、肺动脉瓣、硬脑膜、阔筋膜制成瓣膜二、Bentall,s+全弓置换+象鼻术主动脉夹层动脉瘤又称主动脉壁内血肿，并非真正是实体肿瘤，只是大动脉内血液通过破裂内膜向外突出像瘤子。它是指主动脉内膜破裂使循环血液渗入主动脉中层，形成主动脉中层血肿的一种致命性疾病。夹层动脉瘤类型Ｉ型：内膜破裂处位于升主动脉，主动脉壁剥离范围起源于升主动脉，累及主动脉弓、降主动脉，并可延伸到腹主动脉。Ⅱ型：内膜破裂处位于升主动脉，主动脉壁剥离范围局限于升主动脉。Ⅲ型：内膜破裂处位于左锁骨下动脉开口远端的近段降主动脉。主动脉壁向降主动脉方向剥离，可延伸到腹主动脉，但不涉及升主动脉壁。建立CPB回路经右侧腋动脉插入F20～F24动脉管进行灌注，经右房插管进行静脉引流，建立CPB回路。深低温停循环选择性脑灌注（SCP）血流降温至鼻咽温20℃时，置患者20°～30°头低位，阻断无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉的近端，同时降低动脉灌注流量至5ml/持续灌注。血液经右锁骨下动脉→无名动脉→右颈总动脉→右颈内动脉和右锁骨下动脉→右侧椎动脉入颅供应脑组织护理要点脑保护四分支人工血管主动脉弓置换术的护理关键是脑保护，使患者头低位，血管阻断前调节室温至目标温度时头部放置冰帽，可提高脑组织对缺氧的耐受,防止使用冰帽冻伤患者。三、常见的心脏手术房间隔修补术房间隔缺损(atrialseptaldefect)是左右心房之间的间隔发育不全遗留缺损造成血流可相通的先天性畸形。室间隔修补术胚胎期间民室间隔组成部分发育不良形成的异形成的异常交通三、常见的心脏手术法洛式四联症纠治术法洛氏四联症（Trilogyoffallot）是联合的先天性心脏血管畸形，包括肺动脉口狭窄、心室间隔缺损、主动脉右位、右心室肥大等四种情况。