痛风用药指导

痛风定义痛风是嘌呤代谢障碍所致的一组异质性慢性代谢性疾病、风湿性疾病。嘌呤代谢的最终产物是尿酸。嘌呤代谢障碍使尿酸产生过多或排泄减少，导致高尿酸血症（男性和绝经后女性血尿酸＞416μmol/L、绝经前女性＞357μmol/L)。持续显著的高尿酸血症，在多种因素影响下，过饱和状态的单水尿酸钠（MSU）微小结晶析出，沉积于关节内、关节周围、皮下、肾脏等部位，引发急、慢性炎症和组织损伤，出现临床症状和体征，造成痛风。痛风的病程分期无症状高尿酸血症期急性关节炎期午夜或清晨突然起病，数小时内出现受累关节的红、肿、热、痛及功能障碍。单侧拇趾及第1跖趾关节最常见，其余依次为踝、膝、腕、指、肘。可伴有发热、头痛、白细胞升高等全身症状。痛风石与慢性关节炎期长期尿酸盐结晶在关节附近肌腱、腱鞘及皮肤结缔组织中过多沉积，导致单核细胞、上皮细胞及巨噬细胞浸润形成黄白色大小不一的异物结节即“痛风石”。常见于耳轮、跖趾、指间、和掌指关节，多为关节远端，多关节受累。肾脏病变痛风性肾病：蛋白尿、水肿、高血压、慢性氮质血症、尿毒症。尿酸性肾石病：尿酸结石呈泥沙样，常无症状，较大者可有肾绞痛、血尿、尿路感染。综合性治疗并发症治疗高尿酸血症的治疗急性期治疗间歇期治疗1、改善生活方式：管住嘴、减体重、多饮水、勤运动饮食控制：低嘌呤饮食（特别要避免动物内脏、海鲜！）多吃新鲜蔬菜，水果（豆类适量）避免酒精饮料（特别要避免饮用啤酒！）多饮水:每日饮水量1.5升以上，保证每日尿量达2000-2500ml，增加尿酸排泄。坚持运动，控制体重。高尿酸血症的治疗建议第一类：嘌呤含量高的食物（每100g嘌呤含量150~1000mg）类别品种肉类及内脏牛肝233mg、牛肾200mg、胰脏825mg、脑195mg、凤尾鱼363mg、沙丁鱼295mg肉汤各种肉、禽制的浓汤和清汤160~400mg第二类：嘌呤含量较高的食物（每100g嘌呤含量75~150mg）类别品种鱼类鲤鱼、鳕鱼、鲈鱼、鲭鱼、大比目鱼、鱼卵、小虾、淡菜、白鱼、鳗鱼、鳝鱼禽类鹅、鸽、鸭、野鸡、火鸡肉类兔肉、鹿肉、猪肉、牛舌豆类扁豆第三类：嘌呤含量较少的食物（每100g嘌呤含量75mg）类别品种鱼类青鱼、鲱鱼、鲑鱼、金枪鱼、白鱼、龙虾、蟹、牡蛎肉类鸡、火腿、羊肉、牛肉谷类麦麸、面包、麦片蔬菜类芦笋、菜花、四季豆、青豆、豌豆、菜豆、菠菜、蘑菇乳类各种鲜奶、炼乳、奶酪、酸奶、牛奶、适量奶油、冰淇淋蛋类鸡蛋、鸭蛋谷类精白米、富强粉、玉米、精白面粉、馒头、面条、通心粉、苏打饼干、蛋糕蔬菜类卷心菜、胡萝卜、芹菜、黄瓜、茄子、甘蓝、莴苣、刀豆、西红柿、西葫芦、南瓜、倭瓜、萝卜、洋葱、白菜、山芋、土豆、泡菜、咸菜水果类梨、杏、苹果、葡萄、橙等各种水果干果类花生、杏仁、核桃、糖及糖果各种饮料汽水、茶、咖啡、可可等2、积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素高血脂症、高血压、高血糖、肥胖、吸烟3、避免应用使血尿酸升高的药物阿司匹林（大于2g/d)、利尿剂、环孢素、他克莫司、尼古丁、酒精、左旋多巴、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。对于需服用利尿剂且合并HUA的患者，避免应用噻嗪类利尿剂，同时碱化尿液、多饮水，保持每日尿量在2000ml以上。对于高血压合并HUA患者，首选噻嗪类利尿剂以外的降压药物。高尿酸血症的治疗建议降尿酸药物抑制尿酸生成的药物—黄嘌呤氧化酶抑制剂嘌呤类：别嘌醇、奥昔嘌醇非嘌呤类：非布索坦促进尿酸排泄的药物促尿酸肾脏排泄药：苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂促进尿酸分解的药物——尿酸氧化酶高尿酸血症的治疗建议4、应用降低血尿酸的药物促尿酸排泄药-促尿酸肾脏排泄药抑制近端肾小管对尿酸盐的重吸收，适合肾功能良好者，Ccr小于30ml/min时无效，尿尿酸大于600mmol/d时不宜使用。剂量应从小剂量开始逐步递增,安全性较好。用药期间多饮水，尿量保持2000ml/d,并服用碳酸氢钠3～6g/d。代表药物：苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮促尿酸肾脏排泄药-苯溴马隆用法：成人起始剂量50mg(1片)，每日一次，早餐后服用，1-3周后据血尿酸水平调整剂量至50或100mg/d。肾功能不全时（Ccr60ml/min）推荐剂量为50mg，每日一次。注意事项：①应用时须碱化尿液，尤其已有肾功能不全者，注意定期监测清晨第一次尿PH值，维持在6.5-6.8之间。同时保证每日饮水量1500ml以上。②胃肠道不适感，注意监测肝肾功能(细胞溶解性肝炎)。③有瘙痒感，颜面发红，红斑，光过敏症，浮肿，心窝部不适感等不良反应发生。④禁忌：a.肾小球滤过率低于20ml/min者及患有肾结石的患者。b.孕妇、有可能怀孕妇女以及哺乳期妇女禁用。⑤不推荐儿童使用，老年人需减量。⑥苯溴马隆促进尿酸排泄作用可因水杨酸盐和苯磺唑酮而减弱。促尿酸肾脏排泄药-丙磺舒用法：初始0.25g，Bid，一周后增至0.5g，Bid。每日最大剂量不超过2g。注意事项：①患者必须：a.肾小球滤过滤大于50～60ml/分钟；b.无肾结石或肾结石史；c.非酸性尿,尿pH≥6.5；d.不服用水杨酸类药物者。②ADR:常见恶心、呕吐，偶可引起消化道溃疡、白细胞减少、骨髓抑制及肝坏死等；与磺胺类药物有交叉变态反应。③禁忌证：a.磺胺过敏者;b.肾功能不全者；c.伴有肿瘤的高尿酸血症者，或使用细胞毒抗癌药、放射治疗患者禁用；④老年患者、肝肾功能不全者，２岁以下儿童，妊娠及哺乳期妇女禁用。⑤服用该药时应每天摄入2500ml水，必要时服用碱化尿液的药物.⑥轻度肾功能不全、24h尿酸排泄量又未超过700mg，日剂量不超过２ｇ。⑦定期检测血和尿pH值、肝肾功能及血尿酸、尿尿酸等。促尿酸肾脏排泄药-丙磺舒药物相互作用：1．饮酒，氯噻酮、利尿酸、呋塞米、吡嗪酰胺以及噻嗪类等利尿药可增加血清尿酸浓度，本品与这些药同用时需注意调整用量，以控制高尿酸血症。2．与阿司匹林或其他水杨酸盐同用时，可抑制本品的排尿酸作用。3．与吲哚美辛、氨苯砜、萘普生等同用时，后者的血药浓度增高，毒性因而加大。4．与各类青霉素、头孢菌素同用时，后者的血药浓度增高，并维持较长时间，毒性因而加大，尤其是对肾脏的毒性。5．与口服降糖药同用时，后者的效应增强。6．与甲氨蝶呤同用时，后者的血药浓度可能增高，毒性加大。7．与呋喃妥因同用时，由于肾小管分泌作用受到抑制，使呋喃妥因在尿中抗感染的疗效减低。8．与利福平同用时，因二药被肝脏摄取有竞争，故利福平的血药浓度可增高并时间延长、毒性加大。临床上一般不主张为了提高利福平的血药浓度而两药并用。9．与磺胺药同用时，因后者由肾排泄减慢，血药浓度升高。长期共用时应定期检测磺胺药的血药浓度。促尿酸排泄药-苯磺唑酮（磺吡酮）用法：0.1-0.2g/次，2-4次/日。注意事项：能抑制造血功能，长期应用时应定期检查血象。抑制尿酸生成药抑制黄嘌呤氧化酶（XO），阻止次黄嘌呤和黄嘌呤代谢为尿酸，从而减少了尿酸的生成。适用于尿酸生成过多（尿尿酸≥1000mg/24h），肾功能受损、泌尿系结石史、排尿酸药无效患者。代表药物：别嘌醇国外新药：非布索坦（2009年美国初次批准，不推荐用于无症状高尿酸血症的治疗。抑制尿酸生成药——别嘌醇用法：成人初始剂量一次50mg，一日1～2次，每周可递增50～100mg，至一日200～300mg，分2～3次服，一日最大量不得大于600mg。儿童6岁以内每次50mg，一日1～3次；6～10岁，一次100mg，一日1～3次。注意事项：①常见ADR为过敏，重度过敏者（迟发性血管炎，剥脱性皮炎）常致死，禁用。肾功能不全增加重度过敏的发生危险，应用时应注意监测。②引发白细胞或血小板减少或贫血，应注意检测血象。③禁忌：过敏者、严重肝肾功能不全、明显血细胞低下者及孕妇和哺乳期妇女禁用。④服药期间应多饮水，并使尿液呈中性或碱性以利尿酸排泄。⑤用药前及用药期间要定期检查血尿酸及24小时尿尿酸水平，一般口服24～48小时后血尿酸开始降低，2～4周下降最明显。⑥Ccr60ml/min，推荐剂量为50mg-100mg/日，Ccr15ml/min禁用。抑制尿酸生成药——别嘌醇药物相互作用：1．饮酒、氯噻酮、依他尼酸、呋塞米、美托拉宗、吡嗪酰胺或噻嗪类利尿剂均可增加血清中尿酸含量。控制痛风和高尿酸血症时，应用本品要注意用量的调整。对高血压或肾功能差的患者，本品与噻嗪类利尿剂同用时，有发生肾功能衰竭及出现过敏的报道。2．本品与氨苄西林同用时，皮疹的发生率增多，尤其在高尿酸血症患者。3．本品与抗凝药如双香豆素、茚满二酮衍生物等同用时，抗凝药的效应可加强，应注意调整剂量。4．本品与硫唑嘌呤或巯嘌呤同用时，后者的用量一般要减少1/4～1/3。5．本品与环磷酰胺同用时，对骨髓的抑制可更明显。6．本品与尿酸化药同用时，可增加肾结石形成的可能。7．不宜与铁剂同服。高尿酸血症急性痛风一次以上发作痛风石形成慢性痛风石性关节炎（影像学证实）尿酸性肾石病，肾功能受损发作时关节液中MSUM微结晶降尿酸药物应用指征满足以上1个条件即可急性发作平息：降尿酸药物无抗炎作用，不用于急性痛风关节炎长期甚至终身使用：掌握适应征，选择合适药物观察疗效，定期查血尿酸，监测药物毒性目标水平：维持长期稳定，血尿酸＜6.0mg/dl使痛风石吸收，血尿酸＜5.0mg/dl安全合理使用降尿酸药物碱化尿液为防治尿酸结石的重要措施。碱化尿液可使尿酸结石溶解。尿液pH5.5时,尿酸呈过饱和状态，溶解的尿酸减少；pH6.5时，大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在；将尿pH维持在6.5-6.9范围最为适宜。常用的碱性药物为碳酸氢钠。无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议流程图无症状高尿酸血症无痛风发作但合并心血管危险因素或心血管疾病无痛风发作无心血管危险因素或心血管疾病血清尿酸值7-8mg/dl血清尿酸值8mg/dl以上血清尿酸值7-9mg/dl血清尿酸值9mg/dl以上生活指导3-6月无效药物治疗药物治疗联合生活指导生活指导3-6月无效药物治疗药物治疗联合生活指导危险因素包括：高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，代谢综合征心血管疾病包括：冠心病，脑卒中，心力衰竭，肾功能异常痛风的治疗遗传因素——家族易感性（不可控）环境因素——生活方式相关（可控）最佳治疗方案非药物治疗+药物治疗按照痛风自然病程，分期进行药物治疗相关疾病治疗急性痛风性关节炎的治疗建议改变生活方式卧床，抬高患肢，休息至关节疼痛缓解72小时后可活动避免使用影响尿酸排泄药物尽早用药，没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用药物选择：非甾体抗炎药（NSAIDs）秋水仙碱(colchicine)糖皮质激素（glucocorticoids)禁用降尿酸药：降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应。秋水仙碱痛风发作24小时内使用有效率75%，抑制局部粒细胞浸润，抑制白三烯等炎症因子的合成与释放。用法：口服：a.急性期：成人常用量为每1～2小时服0.5～1mg，直至关节症状缓解，或出现腹泻或呕吐，达到治疗量一般为3～5mg，24小时内不宜超过6mg，停服72小时后一日量为0.5～1.5mg，分次服用，共7天。b.预防：一日0.5～1.0mg，分次服用，但疗程酌定，如出现不良反应应随时停药。静脉：胃肠反应过于强烈者，1～2mg溶于20ml生理盐水中于5～10分钟内缓慢静脉注射，如病情需要，4～5小时可重复注射1mg，24小时不超过4mg。*静注若药液外渗，可致剧烈疼痛及组织坏死，静注不良反应严重，如骨髓抑制、DIC、肾衰竭、肝坏死，极少用。秋水仙碱1.不良反应：与剂量大小有明显相关性：常见腹痛、腹泻、呕吐及食欲缺乏，发生率可达80%。偶见肌肉、周围神经病变，罕见骨髓抑制、休克。长期服用可引起脱发、皮疹、发热及肝损害等。2.禁忌：妊娠及哺乳期妇女、骨髓增生低下及肝肾功能中重度不全者禁用。3.老年人、胃肠道疾病、心功能不全及肝肾功能有潜