2016年版儿童支气管哮喘诊断与防治指南解读

责编：邢英电话：[phone]E-mail：[e-mail]美编：江丽仙2016年版儿童支气管哮喘诊断与防治指南解读儿童支气管哮喘诊断与防治指南解读治疗需规范与个体化并重，管理应早期与长期并行首都医科大学附属北京儿童医院过敏反应科向莉国家呼吸疾病临床医学研究中心申昆玲（下转A4版）按照年龄分层原则制定治疗策略，确保有效和安全用药规范化治疗所依据的标准和（或）原则2016年指南中，＜6岁和≥6岁这两个年龄分层贯穿了4项与治疗方案密切相关的标准：①急性发作期严重度评估标准；②控制治疗4级和5级的级别分布标准；③低、中、高吸入性糖皮质激素（ICS）剂量的判定标准（表1和表2，见A4版）；④ICS装置选择标准。对急性发作期严重度评估要与治疗反应性相结合，＜6岁儿童急性发作分度为轻度、重度，≥6岁则细化为急性期4度分级（即：轻、中、重、危重）。按照年龄分层制定急性发作期和慢性持续期治疗策略确保了有效性、安全性。对于＜6岁儿童哮喘的长期治疗，除了长期使用ICS和（或）白三烯受体拮抗剂（LTRA）之外，结合依从性和安全性因素，部分间歇发作或轻度持续哮喘患儿，可按需间歇使用高剂量ICS/短效β2受体激动剂（SABA）。按照急慢分治原则，明确了短期和长期治疗目标急性发作期以快速缓解急性发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷症状和迅速改善气流受限和缺氧为目标，明确了及时使用吸入性速效β2受体激动剂作为所有严重度的急性发作一线用药指导原则，全身使用糖皮质激素作为严重发作一线用药的指导原则。慢性持续期和临床缓解期以防止症状加重和预防复发为目标，启动非药物治疗结合药物治疗的管理措施，实施教育、变应原回避、适级控制药物治疗、监测的“四位一体”标准方案，以降低气道高反应性、防止气道重塑、降低未来风险。按照严重度分级标准，找准阶梯治疗方案的级别与2008年哮喘指南相比，2016年指南中的严重度分级标准是一大更新亮点，指出哮喘病情严重程度应依据达到哮喘控制所需的治疗级别进行回顾性评估分级，因此通常在控制药物规范治疗数月后进行评估（图，见A4版）。一般而言，轻度持续哮喘：第1级或第2级阶梯治疗方案治疗能达到良好控制的哮喘；中度持续哮喘：使用第3级阶梯治疗方案治疗能达到良好控制的哮喘；重度持续哮喘：需要第4级或第5级阶梯治疗方案治疗的哮喘。哮喘的严重度并不是固定不变的，会随着治疗时间而变化。这一分级标准的优势是简化了分级方案、注重治疗反应性和临床随访评估、避免治疗不足或过度治疗，具有很强的临床实用性和可操作性，是对哮喘异质性在治疗反应性层面上的体现和应用。依据治疗方案分级中的纵向阶梯和横向优选/其他方案之结合点，优化方案2016年指南的治疗方案分级更新是另一大亮点，除了延续2008年的级别阶梯外，在2~5级（≥6岁）和2~4级（＜6岁）的各级别中，均列举了优选方案和其他方案，优选方案突显了ICS在控制哮喘慢性气道炎症上的基石地位。此外，2016年指南反复指出，应该关注ICS的使用对于儿童身高的影响，临床实践过程中需注意尽可能使用低剂量ICS达到哮喘良好控制，并定期监测患儿的生长发育状况。在评估身高生长的因素时，要综合考虑儿童生长速度和个体差异、严重哮喘和哮喘控制不良本身对生长的抑制、ICS剂量与疗程，要正视与严重哮喘带来的风险相比，激素对身高影响的作用较小这一情况。规范了以ICS为优选方案的控制治疗剂量调整、疗程，以及停药原则单用中高剂量ICS者，尝试在达到并维持哮喘控制3个月后剂量减少25%～50%。单用低剂量ICS能达到控制时，可改用每日1次给药。联合使用ICS和长效β2受体激动剂（LABA）者，先减少ICS约50%，直至达到低剂量ICS才考虑停用LABA。停药原则：①使用二级治疗方案患儿的哮喘能维持控制，并且6个月至1年内无症状反复；②＜6岁哮喘患儿的症状自然缓解比例高，因此该年龄段儿童每年至少要进行两次评估，经过3～6个月的控制治疗后病情稳定，可以考虑停药观察；③停药后管理和随访仍需重视，复发治疗方案取决于发作严重度和频度，偶发轻微症状对症处理继续停药观察，非频发的一般性喘息发作恢复至停药前的治疗方案，严重和（或）频繁发作，应在停药前方案的基础上升级或越级治疗；④停药时机要结合个体化原则，避免在气候变化、呼吸道感染、旅行等情况下进行。规范化治疗指出了在哮喘临床实践中应有标准的治疗方案。具体解读归纳如下。支气管哮喘（以下简称哮喘）是儿童最常见的慢性气道炎症性疾病，患病率呈明显上升趋势。我国城市儿童哮喘流行病学调查显示，从1990年到2010年，14岁以下的儿童哮喘患病率已增长3倍，2010年达3.02%。随着国际上对这一常见多发病的研究和认识不断提高，我国儿童哮喘诊断与防治规范和（或）指南自1987年至2016年共30年间也历经了6次修订，映射出在这一疾病诊疗领域中不断出现新的循证医学证据和进展，同时也体现了哮喘诊疗不断面临挑战和机遇。最新发布的中国儿童支气管哮喘诊断与防治指南2016年版（以下简称2016哮喘指南），是在2008年哮喘指南的基础上，参照全球哮喘防治创议2015年版（GINA2015）、英国哮喘指南2014年版、加拿大学龄前儿童哮喘诊治意见书2015版、PRACTALL儿童哮喘共识2008版、儿童哮喘国际共识2012版共5项近年来国外发表的防治指南，以及近5年来国内的哮喘诊治共识（包括支气管舒张剂应用、雾化吸入糖皮质激素应用、吸入疗法、肺功能检查等），结合国内实情与临床经验进行修订，兼具实用、易行两条准则，能推广到各层儿科医疗机构，均能对应其可用性。调研显示，我国儿童哮喘的控制率不超过1/3。2016哮喘指南仍然强调哮喘控制治疗应尽早开始，要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则，以达到控制症状和降低未来风险的治疗目标。因此，依据指南进行哮喘治疗的实践是一项系统工程，为实现维持哮喘症状控制和降低未来风险的目标，在治疗上要做到规范化与个体化并重，在慢性气道炎症的管理上应遵循早期干预与长期维持并行的原则。12345A32016年5月5日星期四综合责编：邢英电话：[phone]E-mail：[e-mail]美编：江丽仙药剂量中剂量剂量12≥1212≥1212≥12二CC二A布地PI布地化A100～20050～100100～200250～500100～200200～500100～200200～400无100～250～400～200～400～1000～500～1000～400～800无～50040020040010005001000400800无5001≥6用的剂量（：）ICSCCAPI（A3版）化治疗的控制的化治疗原治疗（AIT）化治的重，化程和治疗的的期期治疗的，调确药剂量二A布地I布地化A10020050010026的剂量（：）AI（β2）123并变应性炎、炎、性呼吸、管反流、等因素可影响哮喘的控制，需时进行相应的治疗。在未达到控制决定升级方案治疗之前，要评估是于上个体化因素对哮喘的影响所，不目升级使用哮喘控制药物。2008年指南AIT归于控制用药，2016指南AIT作为与控制用药并列的治疗方案，是强了个体化的因素：①适用病例为症状持续、取变应原避免措施和控制药物治疗不能全除症状的轻、中度哮喘或哮喘合并变应性炎者；②确定敏变应原是与临床症状有因关联者，目前国儿童AIT所应用敏变应原的要为；③治疗皮下注和下两，分别应用于5岁以上和4岁以上患儿；④治疗疗程3～5年，评治疗有效性的指标是改善哮喘症状、减少缓解药物应用需、降低ICS的每日需用剂量、减少急性哮喘发作；皮下注AIT治疗规范应常规急施，处理可能发生的速发不良反应；下AIT要规随访，确保依从性。2016指南首次出治性哮喘评估。治性哮喘是指用吸入中高剂量糖皮质激素和长效β2激动剂两或更的控制药物，规范治疗至少3～6个月仍不能达到良好控制的哮喘。①判是在可性气流受限及其严重程度；②判药物治疗是分，用药的依从性和吸入的情况；③判是在相关或使哮喘加重的危险因素，如管反流、（或）不性呼吸、变应性炎或病变、心理虑等；④与其他具有咳嗽、呼吸和喘息等症状的疾病别；反复评估患儿的控制和对治疗的反应。可在确定是在激素抗的治性哮喘之前，首先要确哮喘无，并疾病治疗分，哮喘规范治疗足量、足疗程、足依从性、无，治疗反应性和控制经过反复评估。体上，儿童治性哮喘的发病低，应重，在治疗上需有医学据以规范。16岁儿童哮喘的点有三点原因：一是6岁以下患儿反复喘息病程的自然归的比例高；二是此年龄段喘息症状无临床异性；三是缺可的评可性气流受限的观能标准作为确依据。儿童哮喘于3岁前，有能的持续性哮喘患儿，其能于学龄前。因此，从喘息学龄前儿童中别出可能发为持续性哮喘的患儿，并进行有效期预是要的。临床首先要依据症状/发作的频度、严重程度及是在哮喘发生的危险因素，评估患儿发为持续性哮喘的可能性，从而判是需要启动长期控制治疗，并依据治疗反应进一持或除哮喘的。要重视儿非哮喘因素所反复喘息的别。善于别高度哮喘的临床点，进行线：①于每月1次的频繁发作性喘息；②动发的咳嗽或喘息；③非病感染导的间歇性间咳嗽；④喘息症状持续至3岁以后；抗哮喘治疗有效，停药后复发。高度哮喘的此年龄段患儿，可尽照哮喘治疗方案，试性治疗，并定期评估治疗反应，如治疗4～8无明显疗效，停药，并作进一评估。治疗有效停药复发者应哮喘并规范治疗，于哮喘症状随年龄长可能自然缓解，对这患儿定期（3～6个月）重新评估，以判是需要继续抗哮喘治疗。通过哮喘预测指数和哮喘预测具等评估具，对龄儿童喘息发生持续哮喘的危险度出评估。这一点仍延续了2008年指南的。程ICSLTRA用药级（化）选用长期控制药（ICS，LTRA，合治疗）级治疗剂量31~3控制控制分控制控制级治疗控制化级治疗控制控制停药定期综合A2016年5月5日星期四（下转A5版）责编：邢英编：电话：[phone]E-mail：[e-mail]美编：江丽仙A2016年5月5日星期四急重的期用药方案和期治长期哮喘管理的需基于两方面原因：一是控制治疗药物的疗程以及变应原异性免治疗（AIT）长期疗程所决定的，二是哮喘的异质性和可变性所决定的。2016哮喘指南强基于症状控制的哮喘管理，避免治疗不足和治疗过度，治疗过程中“评估-治疗-监测”的管理，直至停药观察。注重药物治疗和非药物治疗相结合，不可视非药物治疗，如哮喘防治教育、变应原回避、患儿心理的处理、生质量的高、药物经学。在具体的教育上，出了未来研究方中，在联时，中国儿童哮喘的管理行动。因此，长期持对于全面升儿童哮喘的控制是不可回避的。综上，2016中国儿童哮喘指南的应迅速大的儿科医，并化为医疗实践行动，不出新的医学据，为指南和更新。2（A4版）1.程度哮喘急性发作，需在第一时间内以迅速缓解气道症状的治疗。2016哮喘指南正确指导哮喘患儿和（或）家长在出现哮喘发作时，及时使用吸入性速效β2受体激动剂，并出具体量化操作。更期启动急性期按需用药，对于降低急性危重症和哮喘持续状的发病具有指导意。该指南使用定量气剂经（单剂给药，用3剂）或化吸入方给药。如治疗后喘息症状未能有效缓解或症状缓解维持时间短于4小时的患儿，应即前医院。2.哮喘重度发作的一线药物是糖皮质激素，期使用可以减轻疾病的严重度，给药后3～4小时即可显明显的疗效。用药据病情严重度，危重症、重症用或；吸入性糖皮质激素（ICS）期大剂量应用，可能有于哮喘急性发作的控制，可选用化吸入布地1mg/次，或0.8mg/次，每6～8小时1次。病情严重时不能以吸入治疗全身糖皮质激素治疗，以免延病情。3.为患者哮喘制定面哮喘行动，列举加重的先、发作规、相应家自处理方。哮喘行动以症状或流速或二者结合作为判病情的标准。哮喘行动应用3个带哮喘的控制，用通的：、和，分别在不情况下需要应用的药物和取的行动。