卫气营血治则和三焦治则

卫气营血治则和三焦治则卫气营血辨证和三焦辨证是温病学理论体系的核心内容，既是分析温病发生发展病机演变规律的理论基础，又是指导临床辨证论治的依据。温邪侵袭人体后，主要导致卫气营血和三焦所属脏腑的功能失调和实质损害，从而产生复杂的临床表现。以卫气营血辨证和三焦辨证为指导，对这些临床表现进行分析，归纳证候类型，明辨病变部位，分析病机变化，掌握传遍规律，判断病势轻重，为确立治法提供依据。温病治则除一般治疗原则，还有针对温病特异的病机变化而确立的治疗原则，既卫气营血治则和三焦治则。卫气营血辨证理论为清代温病学家叶天士所创立。其理论基础源于《黄帝内经》侧重于生理方面，认为“卫”敷布于肌表，“气”充养全身，卫气行于脉外，营血运行脉中，营气与津液相合化以为血。卫气营血的功能：卫具有捍卫肌表，抗御外邪入侵，控制腠理开阖，调节体温等作用；气是人体脏腑功能活动的主要动力，是人体抗御病邪机能的体现；营与血的作用相似，起着营养和滋润全身及脏腑的作用。叶天上在《外感温热论》中指出：“在卫汗之可也，到气才可清气，人营犹可透热转气、、、、、、入血就恐耗血动血，直须凉血散血。“在卫汗之可也”，治宜辛凉透解；我认为汗之并非汗法。伤寒乃外感寒邪为患，温病系感受温邪而作。温病初起，病位在肺。由于肺主气属卫其合皮毛。肺、卫气、皮毛三者之间有内在的密切联系。在生理情况下，肺主宣发，把卫气布散到体表，以发挥温分肉，肥增理、充皮肤、司开阔、卫体表、御外邪的功能。“到气才可清气”，治宜辛寒清气；“言外之义，不到气分，邪在肺卫，或刚有入里之兆，不可早投寒凉。因温病气分证范围广泛，凡卫分证已罢而又未现营血症状的证候，都可列入气分证。“入营犹可透热转气”，治宜清营泄热，药用“犀角、玄参、羚羊角等物”；多少年来，对其中“人营犹可透热转气”之句的理解一直争论不休，有的认为“透热转气”为温病热入营分的主要治法，有的认为“透热转气”即“清营泄热”之意。我认为，“入营犹可透热转气”为省略句，中间省略了“清营泄热”一词。揣其原意，应为“入营清营泄热，犹可透热转气”，其理由为“还热转气”不是熟人营分的主基浩浩“透热转气”既非气营两清，也非清营泄热，而是将营分之邪热透出气分而解之意．邪热人营，单用“透热转气”之法是不足以清解营分邪热的，而应以“清营泄热”之法为主，但恐余邪不净，辅以“透热转气”之法，使营分余邪透出气分而解，所以说中间省略了“清营泄热”之词。“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，治宜凉血活血、清热解毒，药用“生地、丹皮、阿胶、赤芍等物”。血分证为邪热深入血分而引起耗血动血的证候，是卫气营血病变的最后阶段，也是温热病发展演变过程中最为深重的阶段。累及脏腑以心、肝、肾为主。三焦辨证理论为清代医家吴鞠通所倡导。其理论也源于《黄帝内经》，其中有关于脏腑三焦、部位三焦、气化三焦等论述。温病学的三焦辨证源于《黄帝内经》对三焦部位的划分，既奖胸腹腔分为上、中、下三部，上焦当在膈上胸中，为心肺两脏所居，宗气所聚之域。中焦为脾胃所居，下焦包括肝肾大小肠膀胱。吴鞠通在《温病条辨》中提出的治上焦如羽,非轻不举;治中焦如衡,非平不安;治下焦如权,非重不沉的温病三焦治疗原则。在运用“治上焦如羽，非轻不举”这个原则时，要达到“如羽”，就必须掌握“非轻不举”。因此在组方上，必须选气薄味辛质轻之品，才能得轻清宣透之效；用药量上要轻，才能升浮之益；煎药时间宜短，短才能获气香之精华；服药量要少而频，少频方能取药液续集流连胸中之长。一面清泄上焦邪热，一面轻宣上焦气机，使初犯之邪，宣出卫分而解;由于湿阻而肺不肃降者，宜用轻苦微辛之品，宣肺化湿。因肺主一身之气，气化则湿化，迨湿去气通，布津于外，则自然汗解，并应纯然清肃上焦，不犯中下。“治中焦如衡,非平不安”其意为治疗外感病湿热证时,选择适当的药物及治疗方法,以纠正和恢复中焦脾胃功能,使之达到相对“平衡”状态。我认为“治中焦如衡”,即脾胃病的治疗应考虑到脾胃的气机升降、燥湿喜恶等特性,宜采用通补兼施、寒热并调等治法,以纠正中焦失衡,恢复脾胃的功能。治疗时要顾及脾胃气机之升降,使脾胃升降协调,以达中焦平衡。下焦温病的治疗，主要是以咸寒柔润，滋腻重浊之品填补真阴，故谓之非重不沉。邪入下焦，肝肾真阴大伤，治必厚味滋填，介石重镇，用药如秤锤之重，沉于下焦，如诸甲复脉、大小定风珠之类。吴氏“治上焦如羽”说是承叶天士“在卫汗之可也”的学术思想。三焦辨证是在卫气营血的基础上发展起来的，又将卫气营血贯串在三焦辨证之中，而三焦辨证又补充了卫气营血辨证的不足。三焦辨证与卫气营血辨证既有区别、又有联系,在温病临床中,必须将二者有机地结合,才能做到辨证无误,论治精确。如上焦手太阴肺的某些证候类型，相当于邪在卫分，但邪热壅肺而无表证者，则属于气分范畴。邪陷上焦心包的病变，虽属于营分范围。中焦足阳明胃、手阳明大肠、足太阴脾的病变属于气分范围，但气分病变范围不限于这些脏腑，凡邪不在卫分，又未深入营血的病证，皆属于气分范围。下焦肝肾的病变与邪在血分。