心脏骤停与心肺复苏术

心脏骤停和心肺复苏术概述心脏泵血功能突然停止称为心脏骤停（cardiacarrest)，针对这一情况采取的最初的急救措施，称为心肺复苏（cardio-pulmonaryresuscitationCPR），又称为心肺脑复苏（CPCR）。如果复苏未能成活则称为猝死(suddendeath)心脏骤停；猝死；心肺复苏临床死亡；生物学死亡本病在心脏停跳时当属中医学“卒死”范畴，复苏后不同阶段的临床表现，大致属中医学的厥证、脱证、昏迷等。卒死是指各种原因导致心之脏真脏器受损，阴阳之气突然离决，气机不能复返，表现为突然的神志散失，寸口、人迎、阴股脉搏动消失，气不往来，瞳神散大，四肢厥冷等。《灵枢·五色篇》：“人不病而卒死，何以知之？黄帝曰：大气入于藏府者，不病而卒死矣。雷公曰：病小愈而卒死者，何以知之？黄帝曰：赤色出两颧，大如母指者，病虽小愈，必卒死。黑色出于庭，大如母指，必不病而卒死。”《金匮要略》（公元2世纪）：对自缢者的抢救方法“……徐徐抱解，不得截绳，上下安被卧之，一人以手按胸上，数动之，一人摩锊臂胫屈伸之，若已僵，但渐渐强屈之，并按其腹……。如此一炊顷，气从口出，呼吸眼开……此法最善，无不活也。”张仲景所采用的这种“以手按胸上，数动之”的急救法，就是今天所说的胸外心脏按摩术的最早记载。心肺复苏的发展简史心肺复苏的发展简史荷兰18世纪抢救方法（1774）加温清除吞入或吸入的水刺激法风箱吹气法1856年英国急救法小心搬运病人保暖清理口腔和鼻腔加温易挥发物刺激法1856年以后，辅助呼吸方法的研究心肺复苏的发展简史雏形阶段（40-60年代）早在1947年美国ClaudeBeek首次报道对一室颤患者电除颤成功，以后除颤器材不断改善；PeterSafer1958年发明口对口人工呼吸，因为简单易行、潮气量大而被确定为呼吸复苏的首选方法；60年代时，WilliamKouwenhoven等发表了第一篇有关胸外心脏按压的文章。口对口呼吸法和胸外心脏按压的结合，配以体外电击除颤法，构成现代复苏的三大要素。1966年全美复苏会议对CPR技术加以标准化，成为心肺复苏术。改良与完善阶段（70年代末--80年代初）80年代认识到所谓心三联针是错误的。并强调CPR的目的不仅仅是使患者恢复心跳和呼吸，而必须达到恢复智能和工作能力，后者更为重要，将CPR的全过程称为CPCR，即心肺脑复苏。美国心脏病协会后将CPR的标准改为指南，不断修改完善，在此基础上，由美国心脏病协会发起并组织在Dallas举行数次国际会议，将指南修订成心脏病紧急救治和CPR国际指南（《InternationalGaidelines2000forECCandCPR》），2000年发表在Circulation杂志上，对规范和统一CPR的诊断和治疗标准，提高心脏呼吸骤停患者的抢救成功率具有重要意义。2005年－－新的修订指南出炉病因与发病机理病因（一）心脏本身病变直接引起：即为心源性，在所有自然发生的猝死中，心源性猝死占88%。冠心病：80%，尤其以不稳定性心绞痛（UP）、急性心肌梗死（AMI）最为多见，二者又合称急性冠脉综合征（ACS）其它心肌病、心肌炎、瓣膜性疾病以及恶性心律失常等，占20%（二）非心脏原因引起：1、急性物理化学因素对心肌的损伤，如中毒、溺水、自缢、触电等。2、药物影响：强心药和抗心律失常药。3、电解质失调：K+有关。4、精神神经因素：有人将导致心脏骤停的常见原因总结为5“H”和5“T”：•Hypoxia（缺O2）•Hypokalemia/Hyperkalemiaandotherelectrolytes（低钾血症/高钾血症及其它的电解质异常）•Hypothermia/hyperthermia（低温/体温过高）•Hypovolemia（低血容量）•Hypoglycemia/Hyperglycemia（低血糖/高血糖）•Tablets（药物）•Tamponade（心包填塞）•Thrombosis-pulmonary（肺栓塞）•Thrombosis-coronary（冠状血管栓塞）•Tension-pneumothorax,asthma（气胸，哮喘）心肺复苏的基本理论－－有关的病理生理变化1.酸中毒：CO2潴留-呼吸性酸中毒。缺氧-酸性产物蓄积-代谢性酸中毒。2.低氧血症低通气量、无效死腔增加、肺泡弥散不足，通气量与血灌注分布不协调、动—静脉流增加3.代谢紊乱缺氧时糖转为无氧酵解，ATP的产生仅相当于有氧氧化的1/19－1/20。缺氧继续加剧时，无氧酵解也只能维持4－6分钟。如果无氧酵解停止，能量来源即断绝，细胞则不能维持存活。从而引起各器官功能障碍和全身代谢紊乱。4.缺血再灌注损伤主要脏器对缺氧的耐受能力肺组织：较长。肝细胞：1－2h。心脏、肾小管：30min。脑、神经系统：脊髓45min，延髓20－30min，小脑10－15min，大脑4－6min.脑代谢的变化心跳骤停后，细胞损伤的进程如何，主要取决于最低氧供的供给程度。脑循环中断：10秒----脑氧储备耗尽20-30秒----脑电活动消失4分钟----脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止5分钟----脑内ATP枯竭，能量代谢完全停止4-6分钟----脑神经元发生不可逆的病理改变6小时----脑组织均匀性溶解在常温情况下，心搏停止3s患者感头晕，10-20s即可发生昏厥或抽搐，60s后瞳孔散大，呼吸可同时停止，亦可在30-60s后停止；4-6min后大脑细胞有可能发生不可逆损害。时间成功率1min以内90%4min内50％4－6min内10％6-10min内4％10min2%心肺复苏的时间与成功率的关系每多1分钟，成功的把握就要下降7～10%心脏骤停的诊断1.意识丧失突然意识丧失、昏迷（心脏骤停10-20秒出现），常伴全身抽搐。2.大动脉搏动消失3.呼吸停止或临终呼吸，多发于心脏停搏30秒后。4.双侧瞳孔散大（30-40秒出现）。5.面色苍白、紫绀以上各点以突然意识丧失、大动脉搏动消失呼吸停止最为重要。一旦考虑心脏骤停，立即行CPR（二）心电图：将骤停分为三种：A、室颤：占80-90%；B、心电机械分离：C、心室停顿：心电图呈一直线，或仅有P波而无QRS波群；三种类型的共同结果：心脏丧失有效收缩和排血功能，使血液循环停止而引起相同的临床表现。室颤的心电图窦性-室早-室速-室扑-室颤心电-机械分离心电图仍有低幅的心室复合波，但心脏无有效收缩心室停顿注意事项在诊断和抢救心脏骤停时，如突然出现意识丧失、昏迷、颈动脉搏动消失，就应立即进行CPR。应注意以下几点：不要等到测量血压以及静听心音有无才开始抢救。不要等到以上判断心脏骤停的各项指标都具备才开始抢救。不要等到心电图证实才开始抢救。治疗治疗原则：立即恢复有效的循环和呼吸功能，防治并发症和原发病。要争分夺秒进行复苏，不要等待，谁见谁上。治疗:心肺复苏术BasicLifeSupport（BLS）基本生命支持AdvancedCardiacLifesupport（ACLS）高级生命支持ProlongedLifeSupport（PLS）长程生命支持抢救的具体内容分为三个阶段：BasicLifeSupport（BLS）基本生命支持：此阶段主要目标是向心、脑及全身重要器官供氧，延长机体耐受临床死亡时间。包括开放气道(A)、人工通气(B)，胸外按压(C)及除颤(D)四个方面，强调联合应用。AdvancedCardiacLifesupport（ACLS）高级生命支持：主要为在BLS基础上应用特殊设备、特殊技术及药物等来更有效地保持自主呼吸和心跳。ProlongedLifeSupport（PLS）长程生命支持：在前两阶段基础上，重点是脑保护、脑复苏及其它复苏后并发症的防治。一、基本生命支持（BLS）–ABCD(现场心肺复苏术，公众普及)开放气道(A)人工通气(B)胸外按压(C)除颤(D)基础生命支持（BLS）是国际肺苏指南中最关注的重点。A：开放气道(一组技术)判断：判断患者有无意识呼救：启动EMSS体位：复苏位（仰卧位）开放气道：贯穿复苏始终A1、判断意识轻拍或摇动双肩靠近耳旁呼叫：“喂，你怎么了！”无反应：指压人中穴仍无反应：立即行动10秒钟内完成A2、高声呼救如意识丧失，应立即呼救“来人呐！救命啊！！”来人呐！准备抢救！！拨打“120”：启动救护体系A2、呼救单人急救应采用的院前程序确定成人患者无反应，应该首先打电话，目的是急救人员带来AED。对无反应的婴儿或儿童应首先行CPR，约5个循环后或2minCPR后再求救。A3、体位要求摆放为仰卧位放在地面或硬床板上脊椎外伤整体翻转头、颈身体同轴转动无意识，有循环体征：侧卧位A3、摆放仰卧体位整体翻转A4、开放气道：仰头抬颏开放气道手指或吸引清除口腔内异物头偏向一侧解除昏迷病人舌后坠微弱或喘息样呼吸得到改善确保人工呼吸、人工循环有效将其头偏向一侧，指套或纱布保护手指探入口腔，清除分泌物及异物。清除固体物时可用另一只手分开舌和下领，用食指钩出。A4、昏迷病人舌和会厌阻塞上呼吸道压头抬颏、舌和会厌抬举、解除阻塞开放气道：仰头抬颏法徒手开放气道安全有效方法一手掌压前额，另只手中示食指向上向前抬高下颌，两手合力头后仰，牙齿对合头后仰程度为：下颌、耳廓的联线与地面垂直抬颏时，防止用力过大压迫气道开放气道：托颌法（头颈部外伤）双手在患者头部两侧、握紧下颌角双肘支撑在患者平躺平面用力向上托下颌、拇指分开口唇不伴头颈后仰、专业人员必掌握开放气道：托颌法（头颈部外伤）双手在患者头部两侧、握紧下颌角双肘支撑在患者平躺平面用力向上托下颌、拇指分开口唇不伴头颈后仰、专业人员必掌握无论患者是否受伤，非专业急救均使用仰头抬颏法，不推荐托颌法当没有证据表明患者头或颈部受伤时，专业救护者可使用仰头抬颏法如果专业救护者怀疑患者颈部脊髓损伤，应使用托颌法来打开气道B、人工呼吸呼吸停止的判断仰头抬颏后，随即耳贴近嘴鼻一“看”二“听”三“感觉”眼看（胸部起伏）、耳听（气流）面感（气息）没有胸部起伏、气息、气流感觉没有呼吸，即可人工呼吸10秒内完成判断判断呼吸1、口对口呼吸迅速、简便、有效自主呼吸停止后的首选方法口对口呼吸的原理潮气量大：正常人潮气量500ml深吸一口气达1000ml—1500ml含氧量足：空气中含氧21%呼出的气体氧含量17%简便、快捷、高效口对口呼吸要点开放气道、口张开、捏鼻翼吹气方法：深吸气、口包口密闭缓慢吹气吹气时间：2秒（默读1001、1002）吹入气量：700~1000ml有效标准：胸部抬起吹气后、松鼻、离唇、眼视胸部、深吸气吹气/按压比例2：30缓慢吹气，扩张蒌缩的肺，减小胃膨胀：膈上升、防止食物反流误吸口对口人工呼吸2005每次人工呼吸应在1秒钟以上（IIa类），应见到胸部起伏,应该避免过度吹气（超过建议的时间）或吹气过用力。2000建议有氧或无氧人工呼吸，每次吹气1秒或1-2秒。2、球囊—面罩通气方法：术者使用E－C技术将面罩固定于面部（拇指和示指围成“C”形），同时用该手的其余三指托举下颌骨骨性部分（者三个手指组成字母“E”的形状），另一只手挤压气囊，同时观察病人胸部是否上升。有氧—球囊挤压1/2无氧—球囊挤压2/3挤压时间1~2秒有心跳时：10次/分钟（5～6秒钟）球囊—面罩通气气囊面罩给氧与气管插管一样为复苏通气支持的“金标准”，救助者必须熟练掌握这种人工呼吸方式，是否行气管插管依患者情况和救治者的经验而定。3、口对鼻呼吸指征：口腔外伤，牙关紧闭方法：仰头抬颏，封闭口腔口包鼻吹气口对鼻呼吸C：胸外心脏按压——胸外心脏按压形成人工循环是心搏骤停后唯一有效方法胸外心脏按压心泵人工循环机理并存胸泵心泵机制按压时压迫心脏排血主动脉瓣开放二、三尖瓣关闭放松时心