压疮的预防及护理2014.ppt

一六一医院泌尿外科陈凡压疮护理和预防审视压疮管理现状•压疮问题广泛发生在各级医疗系统中•住院老年人发生率为10%～25%•脊髓损伤病人的发生率在25%～85%，且8%与死亡有关•手术患者发生率为4.7%～66%•急救医院，发生率为9.2％。一般医院的发生率为3％～14％。•患病未入院而在家中治疗发生率为50%•在美国23.7%到39.5%接受康复治疗的截瘫患者至少有一个部位发生压疮.•压疮病人的护理量增加50%.压疮护理和预防•压疮的定义及压疮的特征•压疮的评估、常见部位及小结•压疮的预防及临床主要存在的问题•压疮的分期及临床表现及治疗•总结压疮的定义•压疮（pressuresores)也叫褥疮：•是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。压疮的特征发生在骨隆突部位由于受压引起深浅不一通常存在坏死组织边缘硬而干燥轮廓常呈圆形或火山口状疼痛不明显分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化，并破坏其骨质及关节。病人往往伴有营养不良可发生于任何的压力源可以在数小时内发生压疮的评估（影响因素）压疮的评估：压疮的大小、潜行，压疮的分期、形状、部位、渗出液的量、感染和疼痛。内在因素：营养不良运动障碍感觉障碍急性病年龄体重血管病变等。外在因素：压力摩擦力剪切力潮湿等。诱发因素：坐卧的姿势移动病人的技术大小便失禁等。压疮的评估----一力学因素三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力垂直压力局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死------垂直压力。病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮------摩擦力。单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短摩擦力压疮的评估----一力学因素（续）两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对移位.剪切力＝压力＋摩擦力压力导致的病生理改变：局部组织处于持续不减轻的压迫下，产生血液循环障碍，毛细血管及微静脉扩张、水肿、吞噬细胞浸润，继而血小板聚集，组织细胞肿胀及血管周围出血，同时汗腺及皮下脂肪出现退化，表皮坏死脱落。持续缺血、缺氧、营养不良而导致软组织溃烂和坏死。压疮的评估----其他因素二营养障碍：全身营养障碍、营养摄入不足，出现蛋白质合成减少、负氮平衡，皮下脂肪减少、肌肉萎缩，受压处缺少肌肉和脂肪组织的保护，引起血液循环障碍出现压疮。（血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍，当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加5倍，当白蛋白值小于2.5g/L时压疮的死亡率增加6倍）三潮湿：皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出引流液等物质刺激而变得潮湿，出现酸碱度改变，致使表皮角质层的保护能力下降，皮肤组织破溃，容易继发感染。四年龄：一般老年人在70岁以上。压疮的评估----皮肤许多不同类型的医疗仪器都有造成压力损伤的报道如导管，吸氧管，通气管道，半硬式颈椎项圈等鼻导管的护理耳廓的护理吸氧管的护理深静脉穿刺的护理气管切开的护理各种设备导管的放置2.侧卧位3.俯卧位4.坐位5.3—8.0KPa6.7KPa10KPa人体小动脉端平均压力4.3KPa1.仰卧位常见部位压疮危险性的评估(assessment)小结1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压；2.老年人.70岁3.肥胖者：加大了承受部位的压力。4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。7.石膏固定病人：翻身活动受限。8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。9.发热病人：排汗过多。10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。11.强迫体位严格限制翻身;压疮危险性的评估(assessment)小结常见压疮高危因素来自于15个压疮发生率和患病率研究项目的报告要点：移动受限和营养缺乏病人处在发生的压疮高度危象中移动力下降营养缺乏失禁糖尿病精神状态下降压疮病史02468101214移动力下降失禁精神状态下降压疮的预防1.摩擦力和剪切力的管理•床头抬高不得超过30°•必要时使用牵吊装置•使用过床单移动的患者•如果肘部和足跟易受摩擦，则需要保护（使用便盆时和搬运患者上下床或送患者去做辅助检查时）2.潮湿管理•使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品•使用吸收垫或干燥垫控制潮湿•如果可能，找出发生潮湿的原因并避免•按照翻身计划表提供床上便盆或尿壶，以及饮用水压疮的预防3.营养管理•增加蛋白质的摄入•增加热量的摄入以分解蛋白质•补充多种维生素（必须含有维生素ACE）•以上措施迅速执行，以缓解营养缺乏•咨询营养师（营养不良既是压疮的主要危险因素,又是压疮久治不愈的主要原因。低蛋白血症是压疮发生的独立危险因素，高达82.86%的患者血浆白蛋白低于正常，补充血浆、白蛋白。）4.其他护理注意事项•不得按摩骨突压红的部位•不得使用气圈类的装置•维持足够的水分摄入•避免皮肤干燥重点压疮的预防（重点）细节一：翻身（所有的高危人群都应更换体位）侧卧位的角度：传统：90°翻身法(完全侧卧）。现在：保持床铺和病员背部之间成30°角,背部垫一软枕,使一部分重力压在软枕上,另一部分落在臀大肌上,避开了粗隆部的骨隆突处。（交替着，右侧，平卧，左侧）（严禁按摩已发生的压疮！如发红的部位或发红的周边部位。）细节二：1、皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象。2、当更换体位时，抬高——而不是拖拽——患者3、避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管4、避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压。5、如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。（神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。）压疮的预防（从头到脚皮肤检查流程）•1.头面部：面颌部→颞耳区→顶枕部（口诀：一面颌二颞耳三顶枕）•2.躯干部：胸部→腹部→双腋区→肩岬区→脊柱区→腰部（口诀：一胸二腹三腋四肩五脊六腰）•3.上肢：上臂前臂→肘关节→腕关节→手掌背→手指（口诀：一臂二肘三腕四掌五指）•4.臀部：髂前上棘→耻骨联合→腹股沟→会阴→股骨大转子→尾骶部→坐骨结节（口诀：一髂前二耻骨三腹股四会阴五股骨六尾骶七坐骨）•5.下肢：大腿小腿→膝关节→踝关节→足跟→足背底→足趾（口诀：一腿二膝三踝四跟五掌六趾）压疮的预防（从头到脚皮肤检查流程）•一视：（查看皮肤颜色和完整性及渗出液）•二触：（触摸皮肤弹性和压疮周围水肿范围）•三量：（测量皮肤变色区域或水疱或压疮面积及深度：与头同一方向的距离为长，水平方向为宽，用棉签垂直插入伤口最深处测得长度为深度，长cm×宽cm=面积cm2）•四断：（判断压疮分期按美国NPUAP2007年更新的压疮分期）•五录：（记录于专用表格上）压疮的预防避免局部组织长期受压－定时翻身临床主要存在的问题300900分隔式气圈临床主要存在的问题（预防摩擦力和潮湿的误区）1.频繁、过度清洁皮肤2.酒精等消毒剂擦拭皮肤3.独自搬动危重患者避免使用碱性清洁剂正确的翻身手法使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺穴、甚至坏死。涂抹凡士林等油性剂→无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。4.使用吹风机临床主要存在的问题•对评估不够重视不够准确；•没有压疮发生率和患病率的基数值；•新发压疮存在漏报情况；•在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段。•护士教育不够重视•病人及家属知识的缺乏压疮分期判断标准（2007年NPUAP）•Ⅰ期瘀血红润期•Ⅱ期炎性浸润期•Ⅲ期浅表溃疡期•Ⅳ期坏死溃疡期•可疑的深部组织损伤（SDTI）•难以分期的深部压疮（Unstagebal）压疮的分期及临床表现淤血红润期（Ⅰ度压疮）局部皮肤受压或受湿刺激后，出现红、肿、热、痛、麻，有的无肿热反应。此期皮肤完整性未被破坏，为可逆性改变，及时去病因可阻止压疮的发展处理措施：1.此期应加强护理措施，护士应该尽力治疗压疮，使之不再继续发展。2.增加翻身的次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激。3.改善局部的血液循环，加强营养的摄取和增强机体的抵抗力。正常皮肤结构Ⅰ期(StageⅠ)•在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑•受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉股骨大转子Ⅰ期压疮炎性浸润期（Ⅱ度压疮）损伤达到皮下脂肪层，如果红肿部继续受压，血液循环得不到改善，受压皮肤转为紫红，皮下产生硬结，皮肤因水肿变薄而出现水泡，此时极易破溃，显露出潮湿红润的创面。处理措施：此期应该保护皮肤，避免感染。除加强上述的措施外，有水泡应：小水泡：减少摩擦，防止破裂，使其自行吸收。大水泡：用无菌注射器抽取泡内液体（不剪去表皮）涂消毒液，无菌敷料包扎。压疮的分期及临床表现Ⅱ期(StageⅡ)•部分皮层缺失•表现为一个浅的开放性溃疡•伴有粉红色的伤口床（创面）•无腐肉•也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱背部Ⅱ期压疮背部Ⅱ期压疮压疮的分期及临床表现溃疡期：浅表溃疡期（Ⅲ压疮）真皮水泡破溃，真皮层疮面有黄色渗出液，感染后有脓液覆盖溃疡形成。处理措施尽量保持局部清洁、干燥，以鹅颈灯距创面25厘米照射，1-2次每日，10-15分每次，照射后以外科无菌换药法处理创面。还可以采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜等贴于创面治疗Ⅲ期(StageⅢ•全层组织缺失•可见皮下脂肪暴露•但骨头、肌腱、肌肉未外露•有腐肉存在•但组织缺失的深度不明确•可能包含有潜行和隧道清创前难以分期清创后Ⅲ期压疮压疮的分期及临床表现溃疡期：坏死溃疡期（Ⅳ期）重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染向周围及深部扩展，可达骨骼，甚至引起败血症。处理措施清洗创面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合。如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或1：5000呋喃西林溶液冲洗创面，抑制细菌生长。溃疡面有脓液者可用优琐溶液、０.1％－0.3％利凡诺溶液清洁创面。溃疡面较深，引流不畅者，应用3%的过氧化氢冲洗，以抑制厌氧菌。正常皮肤结构Ⅳ期(StageⅣ)•全层组织缺失•伴有骨、肌腱或肌肉外露•伤口床的某些部位有腐肉或焦痂•常常有潜行或隧道尾骶部Ⅳ期压疮（肌腱、骨外露）骨、肌腱外露、有腐肉和焦痂压疮的分期及临床表现可疑的深部组织损伤（Suspecteddeeptissueinjury)皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整，但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或充血水泡，与周围组织比较，受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。可疑的深部组织损伤（Suspecteddeeptissueinjury)充血水泡和淤青清创前充血水泡和淤青清创后1.严禁强烈和快速的清创。2.早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创。3.密切观察伤口变化。压疮的分期及临床表现难以分期的压疮（Unstageable)全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂(黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色)和痂皮(黄色、褐色或黑色)覆盖难以分期的损害(Unstageable)坏死组织存在：1.影响伤口评估2.影响肉芽生长3.影响伤口收缩4.影响表皮细胞的爬行5.促进细菌的生长6.产生臭味难以分期压疮清创前焦痂覆盖难以分期压疮清创后IV期清创方法：•1.外科清创•2.机械清创•3.自溶清创•4.酶解清创•5.蛆虫清创Ⅰ期瘀血红润期Ⅱ期炎性浸润期Ⅲ期浅表溃疡期Ⅳ期坏死溃疡期根据伤口的颜色将压疮的愈合过程分为R（Red）-红色伤口Y（Yellow）-黄色伤口B（Black）-黑色伤口Y（Yellow）-黄色伤口R（Red）-红色伤口B（Black）-黑色伤口何时更换治疗方案？当出现以下情况时应当更换治疗方案：创面加深或变大创面上渗液变多伤口在2-4周内没有明显改善