心肺脑复苏(急危重症护理学)

第七章第二节心肺脑复苏2018.09.26患者，男性，57岁，20分钟前骑摩托车时，感觉胸部不适，由家人陪同步入急诊科。既往曾有类似“胸痛”症状到医院就诊，但心电图未见明显异常，之后未进行系统检查与治疗。分诊护士接诊后，立即用轮椅将患者推至诊查床旁，准备测量生命体征，并通知医生为其诊查。当协助其到诊查床上时，患者突然发生抽搐，意识丧失，瘫倒在诊查床上。问题一：该患者很可能发生了何种情况？问题二：现场医护人员应该立即采取哪些抢救措施？案例一：第二节心肺脑复苏1.熟悉心肺复苏、心肺脑复苏定义。2.理解《2015AHA心肺复苏及心血管急救指南更新》3.掌握基础生命支持的步骤。4.掌握高质量心肺复苏要点及心肺复苏效果的判断。5.掌握高级生命支持的开放气道方法。6.掌握心搏骤停后自主循环恢复患者的护理。教学目的与要求主要内容概述基础生命支持高级心血管生命支持心搏骤停后治疗是针对心脏、呼吸停止所采取的抢救措施，即应用胸外按压形成暂时的人工循环并恢复心脏自主搏动和血液循环，用人工通气代替自主呼吸并恢复自主呼吸，达到促进苏醒和挽救生命的目的。心肺复苏（cardio-pulmonaryresuscitationCPR）是指对心脏骤停病人采取的使其恢复自主循环和自主呼吸，并尽早加强脑保护措施的紧急医疗救治措施。心肺脑复苏(cardio-pulmonary-cerebralresuscitation，CPCR)心肺脑复苏三阶段第一阶段：基础生命支持（BasicLifeSupport,BLS）第二阶段：高级心血管生命支持（Advancedcardiaclifesupport,ACLS）第三阶段：心搏骤停后的治疗（ProlongedLifeSupport，PLS）（BasicLifeSupport，BLS）基础生命支持又称初级心肺复苏(cardio-pulmonaryresuscitation，CPR)，是指采用徒手和(或)辅助设备来维持心搏骤停患者的循环和呼吸的最基本抢救方法。基础生命支持1.基础生命支持是呼吸、循环骤停时的现场急救措施，主要任务是迅速有效的恢复生命器官的血液灌注和供氧。2.利用人工呼吸代替自主呼吸，以胸外心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动，使血液可以携带氧气到脑部及其他重要脏器组织。基础生命支持现场心肺复苏六步骤：1.在安全情况下，快速识别和判断心搏骤停2.启动急救反应系统3.C(Circulation)：胸外按压4.A(Airway)：开放气道5.B(Breathing)：人工通气6.D(Defibrillation)：早期除颤（非专业人士不判断呼吸）采取轻拍或摇动患者双肩的方法，并大声呼叫:喂，你能听见我说话吗?”判断患者有无反应。判断意识在院外，如果患者无反应，应立即呼叫帮助，请他人或通过手机拨打“120”，启动急救反应系统，有条件同时获取自动体外除颤仪(AED)。在院内，判断患者无反应、无呼吸、无大动脉搏动时，应立即呼叫医护团队或紧急快速反应小组，获取除颤器等急救设备与物品。呼救判断呼吸和脉搏判断有无有效呼吸时，可观察患者面部、呼吸情况和胸廓有无呼吸起伏。成人和儿童检查其颈动脉，方法是食指和中指的指尖平齐并拢。从患者气管正中部位向旁滑移2-3cm，在胸锁乳突肌内侧轻触颈动脉搏动。婴儿可检查其肱动脉。检查时间应至少5秒钟但不超过10秒钟。判断：成人触摸颈动脉小儿触摸肱动脉患者：仰卧在硬平面上，松开限制患者呼吸的衣扣、皮带等术者：立于患者一侧或跪于患者一侧体位按压部位：胸骨中下1/3处（婴儿按压部位在两乳头连线之间稍下方的胸骨处）定位方法：1）两乳头连线的中点。2）沿肋弓下缘滑向胸骨剑突，胸骨切迹上两横指。C(Circulation)：胸外按压C(Circulation)：胸外按压手法：双手平行重叠，十指交叉掌根接触胸壁，五指过度背伸，肘关节伸直双肩双臂与胸骨垂直，利用上身重量垂直下压两腿稍分开，左腿与患者肩平齐3.手法两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁C(Circulation)：胸外按压4.按压方法按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为轴，垂直向下用力，借助上半身的体重和肩臂部肌肉的力量进行按压。C(Circulation)：胸外按压5-6cm5.注意要点合适的体位：仰卧，卧平硬面上频率：100～120次／分时间：放松与按压时间比为1：1按压后使胸廓恢复原来位置尽量减少按压中断，停止时间不大于10秒尽量保证按压的有效性:存在大动脉搏动C(Circulation)：胸外按压6.常见的错误：手指压在胸壁上，易致肋骨、肋软骨骨折。按压用力不垂直，导致按压无效或骨折。肘部弯曲，按压力度不够。冲击式按压或猛压，效果差、易致骨折。放松时手离开胸壁定位点，造成下次按压部位错误。放松时未能使胸壁充分松驰，使血液难以回流至心脏C(Circulation)：胸外按压7.常见并发症：肋骨骨折胸骨骨折胸肋骨分离气胸、血胸肺挫伤肝脾裂伤脂肪栓塞C(Circulation)：胸外按压A(Airway)：开放气道通畅气道是进行有效人工呼吸的先决条件。常见的气道阻塞原因为：舌后坠、气道分泌物、呕吐物阻塞气道气道阻塞仰额举颏法托下颌法仰额举颏法是最常用的开放气道的方法，但在颈椎损伤患者的应用受限，应改用托下颌法开放气道。B(Breathing)：人工通气1.分类：徒手人工呼吸：主要有口对口（鼻）、口对面罩、口对气套管人工呼吸，口对口是最适用于现场复苏的方法。简易人工呼吸器（呼吸球囊通气）：可与面罩、气管导管连接。是院前、院内急救比较理想的通气方法！口对口人工呼吸口对口鼻简易呼吸气囊B(Breathing)：人工通气2.技术要点：吹气量：8ml/kg（400～600ml/次）吹气速度：缓慢（1～1.5秒）吹气频率：10～12次/分（成人）12～20次/分（1～8岁）人工呼吸时应注意：观察有效吹气时可见胸廓起伏“正常”吸气后，再进行第二次呼吸B(Breathing)：人工通气3.并发症：胃扩张：呕吐、窒息医患交叉感染按压与吹气比率•成人：单人、双人30：2•儿童、婴儿：单人30：2、双人15：2B(Breathing)：人工通气D(Defibrillation)：早期除颤1.早期心脏除颤的意义：心跳骤停患者早期ECG，80％以上表现为室颤。终止室颤的最有效方法是电除颤。室颤如不及时进行除颤，数分钟后即转为心搏停止，每延迟1分钟，复苏成功率下降7～10％。D(Defibrillation)：早期除颤2.初级急救者AED计划：在机场、飞机、娱乐场等各种公共场所放置自动体外除颤仪AED。对警察、消防队员等第一应答者及公众进行普及型教育。3.先电击与先CPR院外：当施救者在院外目睹心脏骤停并且现场有AED可用，那么应该尽可能的使用AED。当EMSS工作人员没有目击院外心脏骤停，则在检查心电图并试图除颤前应该先进行约5个循环的CPR。D(Defibrillation)：早期除颤D(Defibrillation)：早期除颤3.电击与CPR院内：对于在院内进行抢救的医务人员来讲，则应该立即进行CPR和使用AED及其它设备，并且一旦AED或除颤仪准备就绪，则立即使用。D(Defibrillation)：早期除颤4.心脏除颤的技术要点：电极位置：右侧电极板放在病人胸骨外缘右锁骨下方，左电极板放在与左乳头齐平的左胸下外侧部。当胸部有植入性装置时，电极应该放在正常距该装置2.5cm的地方。能量：使用单向AEDs除颤时，首次应用360J进行除颤。双向方形去极波形时应选择150J到200J，直线双向波形除颤则应选择120J。D(Defibrillation)：早期除颤除颤完成后，应继续5个周期的CPR后，再判断心律是否恢复。重新评估时间：5个循环周期后（大约2分钟）内容：呼吸、循环（注意时间控制）评估结果处理：有呼吸、有循环意识无恢复－－复苏体位有循环、无呼吸－－继续人工呼吸高级心血管生命支持（Advancedcardiaclifesupport,ACLS）高级心血管生命支持高级心血管生命支持是基本生命支持的继续。是借助于器械和设备、先进的复苏技术和知识争取最佳复苏效果的复苏阶段。高级气道的建立呼吸器的应用药物的治疗电除颤一、高级气道的建立一、高级气道的建立1.每2分钟交换通气者和按压者的角色确定高级通气装置的位置正确。胸外按压以100～120次/分钟的频率进行，无需为通气而停顿。人工呼吸以8～10次/分钟的频率进行。复苏者应该避免提供过度通气，因为心肺复苏时，过度通气可能会影响静脉回流并减少心脏输出量。二、呼吸器的应用呼吸囊多功能呼吸机便携式呼吸机三、药物治疗给药途径：静脉给药：为首选途径中心静脉与外周静脉气管内给药骨髓腔注射心内注射药物治疗肾上腺素：是复苏中首选药物作用机制：有助于恢复自主心律增强心肌收缩力，使心肌细颤变成粗颤，有利于除颤成功。使外周血管阻力增加用法：lmg，iv/im，3～5min三、药物治疗其它相关剂量：中剂量：2～5mgiv3～5min一次递增量：lmg-3mg-5mgiv间隔3min高剂量：0.lmg/kgiv3～5min无法建立静脉通路时：气管内给药2～2.5mg，注射用水稀释至10ml三、药物治疗血管加压素：是非肾上腺素能血管收缩药，也能引起冠脉和肾血管收缩在肾上腺素1mg不能恢复自主循环时，可考虑血管加压素40UIV/IO，或者替代首剂肾上腺素使用，尤其用于心脏停搏三、药物治疗胺碘酮：胺碘酮可以用于对CPR、除颤和血管加压素无反应的VF或无脉VT。用法：起始剂量300mgIV/IO，可接着用150mgIV/IO副作用：低血压和心动过缓三、药物治疗利多卡因：利多卡因与胺碘酮可以作为二中选一的药物，用于室性心律失常用法：起始剂量1-1.5mg/kgIV，如果VF/无脉VT持续,5-10分钟后可再用0.5-0.75mg/kgIV，最大量为3mg/kg三、药物治疗2)碳酸氢钠（sodiumbicarbonate）药理:纠酸,但易使CO2蓄积,加重心肌脑细胞内酸中毒,选择时间剂量使用适应症:心停15分钟以上,PH＜7.2；心停前有酸中毒,高血钾除颤、按压、插管、通气、血管收缩药无效,PH＜7.2用法:静滴监护：严选适应症,监测酸碱状态四、电除颤胸外心脏按压器复苏后治疗延续生命支持ProlongedLifeSupportPLS复苏后治疗是指自主循环恢复后在ICU等场所进行的进一步治疗措施，主要内容为以脑复苏或脑保护为中心的全身支持疗法脑完全性缺血缺氧的病理生理脑复苏维持循环功能维持呼吸功能纠正酸中毒防止肾功能衰竭积极治疗原发病一、脑完全性缺血缺氧的病理生理脑血流恢复的四个阶段：1.初期低灌注和无灌注再通现象2.初期高灌注状态3.延迟性低灌注4.血流灌注趋于正常二、脑复苏（一）治疗措施1.维持血压2.呼吸管理3.降温4.药物的应用（二）转归复苏后治疗是指自主循环恢复后在ICU等场所进行的进一步治疗措施，主要内容为以脑复苏或脑保护为中心的全身支持疗法包括：优化血流动力学、呼吸确认并治疗引起心脏骤停的可逆性病因保护其它脏器功能，防治MODS脑复苏确认环境安全检查患者无意识、不会动大声呼叫求援：打120取得自动体外除颤仪检查颈动脉无搏动、无正常呼吸（5-10秒）实施CPR，按压30次，人工呼吸2次。按压频率100次/分，操作时，尽量减少中断，直到体外自动除颤仪到来，救护人员接手或患者会动体外自动除颤仪到来检查心律是否可以电击给予1次电击除颤后，立即予CPR（30：2）五个循环不能除颤，继续CPR五个一循环，直到，救护人员接手或患者会动可电击不可电击心肺复苏术流程图Addyourcompanyslogan