静脉输液工具的选择及维护

静脉输液工具的选择及维护顺昌县医院付春英前言随着医学护理学的发展，从单纯的疾病护理发展到以病人为中心的整体护理，从单纯的输液工具－－头皮针，发展到面对静脉留置针、CVC、PICC、静脉输液港等各种输液工具的选择。目前各种输液工具正以前所未有的速度在临床上得到普及和应用．掌握各种输液工具的应用、掌握更多的新技术，才能使我们更加科学有效地进行时间管理，提高工作效率，减轻病人痛苦，提高护理水平。导管分类中心静脉导管外周导管穿刺工具的种类外周静脉输液工具头皮钢针留置针中线导管中心静脉输液工具CVC隧道式CVCPICC输液港头皮针优势缺点操作简单，容易穿刺活动受限许多临床工作者都会使用高渗漏率，不能保留穿刺前与输液器连接重复穿刺的痛苦头皮针用途采血单剂量，小量一次或IVP（静脉肾盂造影）建议留置时仅2-4小时非刺激药物/溶液溶液处于等渗或接近等渗状态溶液处于或接近正常PH范围＊输注化疗药物禁止运用钢针注射＊避免选择下肢浅静脉注射化疗药物留置针－用途血液动力学监护间歇性、连续性或每日静脉输液治疗留置时间72小时溶液处于或接近等渗状态溶液处于或接近正常PH范围刺激性药物：仅为间歇性推注外周留置针分类开放式（导管、针座）密闭式（导管、延长管、直型V型肝素帽）普通型药壶型防针刺伤型普通型防针刺伤型中线导管长度7.5----20CM导管末端位于贵要静脉、头静脉或臂丛静脉的腋窝水平或肩下部中心静脉导管（CVC）急救期CVC适用于急危重症、大手术感染率高（＞7%）置管操作复杂，并发症严重隧道式CVC中心静脉导管穿刺考虑的因素留置考虑的因素可床边插管留置时间受限胸部插管危险性要求无菌区域插管后X-线检查要求常规肝素液封管通过导丝容易送管要求常规监护外露导管体破损的可能性病人难以自己护理活动受限容易脱出中心静脉导管间歇性、连续性或每日静脉输液治疗留管7-14天刺激性的药物/溶液间歇或连续的输注以极端的渗透压或PH值治疗-TPN血液动力学监护需要输注大容量多样、不相容的治疗用药中心静脉导管颈内静脉锁骨下静脉股静脉隧道式中心静脉导管隧道式导管由锁骨下静脉穿刺进入上腔静脉，体外部份导管先在“皮下隧道”内留置一部份，再胸壁部露出皮肤。隧道式中心静脉导管在国内临床有应用非常少见，目前有少数不能建立内瘘的病人使用这种大口径导管达到长期血透的目的。隧道式导管不直接穿刺入静脉，而是先在皮下行走一段，然后再穿刺进入静脉。一般由锁骨下静脉穿刺进入上腔静脉“皮下隧道”内留置一部份，导管连接输液端在胸壁部露出皮肤。放置时间不确定，一般若有感染才考虑拔除，由外科手术插入，操作时应执行无菌技术。隧道式导管穿刺的考虑因素留置考虑的因素要求手术操作无菌区域技术，切口一次愈合每日至每周局部护理有胸部插管危险每日肝素冲洗外露导管有折断的可能性可在外面修复不易滑脱活动受限病人易于自理隧道式导管间歇性、持续性或每日IV治疗留置时间不定起泡性和刺激性药物/溶液---连续或间歇滴注需用极限的渗透性和酸碱度10%葡萄糖溶液外周植入中心静脉导管（PICC）间歇性、持续性或每日静脉输液治疗留置时间长达1年刺激性药物/溶液：持续或间歇滴注需用极限的渗透性和酸碱度药物治疗10%的葡萄糖溶液静脉途径受限或不受限，要求选择前臂静脉穿刺PICC经外周穿刺的中心静脉导管BD福彼乐TM输液港间歇性、持续性或每日IV治疗长期留置发泡性和刺激性药物/溶液---间歇或连续滴注需用极限的渗透性和酸碱度(药物)治疗10%葡萄糖糖溶液输液港考虑插管考虑留置有胸部插管危险无菌区域置管要求外科处理要缝针最昂贵的选择途径可能难以进入每月用肝素封管减少感染的危险无外露部分破裂身体外表完整不限制活动有可能脱出缝针口静脉输液工具的应用头皮钢针2-4Hours留置针72-96Hours中等长度导管2-4Weeks外周中心静脉导管2-4Weeks-Year中心静脉导管2-4Weeks输液港1-5Year合理选择输液工具的原则•满足输液治疗的需要•穿刺次数最少•留置时间最长•对病人损伤最小•风险最小INS标准：在满足治疗需要的情况下，尽量选择最细、最短的导管。同时考虑患者的年龄、静脉局部条件、输液的目的和种类、治疗时限及患者的活动需要。不同部位血管的回血流量手背及前臂静脉1-95ml/分肘部及上臂静脉100-300ml/分锁骨下静脉1-1.5L/分上腔静脉2-2.5L/分药物的评估渗透压＊正常人体血浆渗透压：280-290ｍｏｓｍ／Ｌ＊高渗性液体：药液渗透压＞340ｍｏｓｍ／Ｌ＊临床常见：TPN、甘露醇、10%、20%、50%GS所有高渗药物都应使用中心静脉器材完成输液药物的评估PH值＊正常人血液的PH值=7.35-7.45＊PH在6-8之间为中性液体，对血管内膜刺激性最小＊PH＞9为碱性，PH＜4为酸性＊临床常见：化疗药、多巴胺、钾制剂、钙制剂高刺激性、发疱性药物也应选用中心静脉器材输液常见药物的PH值钾4.0异丙嗪4.0多巴胺2.5---4.5万古霉素2.5---4.5PICC的维护什么是PICC?PICC又称:外周中心静脉导管是PeripherallyInsertedCentralCatheter的简称-----导管尖端位于腔静脉PICC的应用情况在国外:PICC已应用20多年----新生儿病房、家庭治疗中心、急救中心和ICU在国内：1998年开始进入中国市场，2000年以前呈缓慢增长，主要在大城市应用较好，如北京、上海、南京等地。在省内：2003年初PICC在福建医科大学附属协和医院、厦门中医院开始应用，南平市第一医院2006年开始此项技术。开展PICC的目的和意义由于导管尖端位于中心静脉，此处的血流量大，当高渗液体及刺激性强的液体输入时有足够的血液稀释，避免药物性静脉炎的发生。PICC置管对病人来说减轻了因反复静脉穿刺造成的痛苦，保护外周血管，而且不限制日常生活活动，提高输液时舒适度，提高生活质量。开展PICC的目的和意义对护士来说：使用PICC后可减轻静脉输液工作量，更科学地安排时间，真正做到以病人为中心的整体护理，避免刺激性药漏出皮下造成护理缺陷的发生。现PICC受到越来越多医护人员和病人的欢迎，正以前所未有的速度在临床上应用推广。PICC的适应范围长期静脉输液或缺乏血管通道倾向的病人输注刺激性药物如化疗药高渗或粘稠性液体如甘露醇、TPN等家庭静脉输液治疗可用于化疗泵、镇痛泵等压力输液PICC的禁忌症缺乏外周静脉通道——不能确认血管穿刺部位有感染或损伤乳癌根治术后患侧臂的血管即往有在预定置管部位有放射治疗史，静脉血栓史，外伤史，或血管外科手术史不配合的病人和严重出血性疾病的病人置管时应慎重ＰＩＣＣ穿刺静脉贵要静脉粗、直、短、静脉瓣少８０－９０％由此放置头静脉前后接近一样粗，且高低不平，进入锁骨下静脉时有个角度，导管容易反折入腋静脉或颈内静脉正中静脉PICC穿刺术后护理措施1、做好心理护理，向病人说明注意事项，做好宣教工作2、保证进针部位皮肤的清洁干燥，穿刺后第一个24h更换一次敷料，以后每周常规更换敷料１－２次（ＩＶ３０００敷料可以每周更换一次），敷料不粘或污染时，应及时更换PICC穿刺术后护理措施3、更换敷料时，注意不要损伤导管。撕敷贴时应顺着导管的方向往上撕，以免拔出管PICC穿刺术后护理措施4、保证管道通畅，注意正压封管。限用20ml注射器进行脉冲式封管。5、正压接头每周更换一次，治疗间歇期每两周更换一次。6、输液后正压脉冲式封管，治疗间歇期每７天一次。PICC穿刺术后护理措施７、合理安排输液顺序（如持续长时间输注粘稠性液体时，中间应用于生理盐水冲洗导管，脂肪乳类的高浓度液体最好不要最后滴注），输液结束时，可用２０ｍｌ注射器抽生理盐水２０ｍｌ作“一冲一停”连续的脉冲式冲管，禁用１０ｍｌ以下的注射器冲洗导管及推注药液。PICC穿刺术后护理措施８、注意观察穿刺部位的情况，有无红肿或病人主诉，及早发现并发症的早期征象，并及时处理。９、拔管：轻缓地拔出导管，注意不要用力过度；拔管后24h内要用无菌敷料覆盖伤口，以免发生拔管后静脉炎。DifficultRemoval拔管困难-1静脉痉挛导管置入时间过长和静脉壁粘附。静脉炎、血栓性静脉炎、静脉痉挛、化学药物对静脉的刺激。感染、静脉蜂窝组织炎，由于软组织炎症引起肿胀导致拔管阻力。输注冷注射液病人的情绪变化如害怕、紧张可导致血管痉挛。导管壁与血管壁移动方向相反DifficultRemoval拔管困难-2血管痉挛导致的拔管困难可先稍等再拔，典型的痉挛是由于静脉壁受某种因素激惹引起。这种痉挛不会持续很久,最终会松弛下来。在拔除有阻力的导管之前或病人感到拔管时有尖锐的疼痛应用X-RAY探知导管目前位置。拔管时应稍用力但用力要均匀。DifficultRemoval拔管困难-3对静脉部位进行20-30分钟的湿热敷后再尝试拔管如果第二次拔管还有阻力，则应将导管固定好12-24小时后再次尝试拔管。有文章报道成功地拔出遇到阻力的导管可采用注射温热盐水后5-15分钟拔管的方法（热盐水可使静脉松弛，增加静脉直径，从而增加导管周围的静脉血流）。堵塞导管的再通去除肝素帽接上三通（一通接导管、另两通分别接尿激酶和１０ｍｌ注射器）回抽注射器５－６ｍｌ打开连接尿激酶侧通通过负压使尿激酶进入导管２０ｍｌ生理盐水脉冲式冲管可重复多次溶栓剂的配制１０万单位的尿激酶加２０ＭＬ生理盐水