肾穿刺活检病理检查的规范化

余英豪(,350025)[]介绍我国肾穿刺活检病理检查的现状,包括肾穿刺活检病理检查方法的规范化和肾穿刺活检病理诊断报告的规范化等,以期与临床医师及病理界同道达成共识[]肾穿刺活检;病理学;规范化[]R3611[]A[]1007-8096(2006)06-0404-03在肾病的临床诊断指导治疗判断预后等方面,肾穿刺活检病理检查均具有十分重要的意义随着我国肾炎的诊断水平从以临床诊断为主进入到以病理分型为主,迫切要求国内肾活检病理诊断水平的进一步提高由于肾穿刺活检病理检查无论在方法学上还是在诊断上都有别于其他疾病或肿瘤病理学的方法和诊断过程,因此,对肾穿刺活检病理检查进行规范是必要的本文对肾穿刺活检病理检查的规范化问题提出一些看法,希望与临床医师及病理界同道达成共识1我国著名的肾病理学专家邹万忠教授对肾穿刺活检病理检查的必要性进行了高度概括,他认为医学发展到今天,开展肾穿刺活检病理检查的必要性至少包括以下几点[1]:明确肾病的病理变化和病理类型,并结合临床做出疾病的最终诊断;临床医师可根据肾的病理变化病理类型和严重程度制定治疗方案;临床医师可根据肾的病理变化病理类型和严重程度,判断患者的预后;通过重复肾活检,探索该肾病的发展规律,判断治疗措施的正确与否,为治疗计划的继续实施或修正提供依据;通过肾穿刺活检病理检查进行发病机制的研究,发现新的肾病,丰富和发展肾脏病理学虽然国内从20世纪80年代起在较大范围内推广了肾穿刺活检工作,但目前全国仍仅有市级以上医院能够开展此项业务据不完全统计,全国每年肾穿刺活检病理检查例数仅1万余例由于肾病理检查有其特殊性,特别是需要光学显微镜免疫病理学和电子显微镜的综合检查,这些检查各有不可替代的作用,而许多医院的病理科目前还无法满足这些需要,加上肾穿刺病理标本从采集到染色观察过程中需经历许多复杂细节,被病理界公认为日常病理工作中难度最大的技术之一,使肾穿刺活检病理检查及诊断滞后于临床需要成为不争的事实基于多种因素,不规范的肾穿刺病理诊断存在较高的误诊率,有时不能达到肾穿刺活检诊断的目的,甚至会延误或误导治疗这样不但可能造成医疗资源的浪费,还会给患者造成不应有的损失而实施规范化的病理检查,可以在很大程度上减少误诊,最大限度地利用医疗资源,同时有利于科研工作的开展,并能逐步与国际肾病临床及病理的研究工作接轨221肾穿刺标本的取材对抽取的组织必须识别真伪真正的肾组织颜色偏暗红,比重较大,在放大镜或解剖镜下可见到暗红色的肾髓质和颜色稍浅淡的肾皮质在皮质部分可见到肾小球呈模糊的小红点结构,放入固定液中会沉于底部肾活检标本抽取后,应立即分切进行光镜免疫荧光或免疫酶标电镜三种检查要求穿出的肾组织标本有足够的长度,以12mm为宜具体分切的方法有4种[2]:自皮质端切1~2mm长供电镜检查,再切3~4mm供免疫荧光检查,其余部分供光镜检查之用若抽吸的标本8mm,一般只做光镜和免疫荧光检查自皮质端依次切割长度为1mm2mm及4mm数段,1mm者做电镜检查,2mm者做免疫荧光检查,4mm者做光镜检查这种分切方法可以保证各种检查标本中均含有肾小球将穿刺标本纵向切为两半,一半供光镜检查,另一半自皮质端再分切为1mm2mm数段,分别送电镜及免疫荧光检查将穿刺标本自皮质端切下约1mm供电镜检查,剩余部分再切为两半,分别供光镜及免疫荧光检查上述分切方法的适用于口径较小的肾穿刺针(如Menghini型肾穿刺针)抽取的肾组织标本;适用于口径较粗的肾穿刺针(如Tru-cut型肾穿刺针)获取的肾组织标本404JDiagPathol,December2006,Vol.13,No.6为了获取足够的肾穿标本,保证标本中含有较多的肾小球,使诊断更准确,近年来很多作者主张穿刺两次,第2条标本不再切割,全部送光镜检查一般认为光镜检查标本中肾小球数应10个,若肾小球数5个,诊断的准确性将受到一定影响4种分切方法中以第1种方法最简单实用,第2种方法费时费事,而且有可能损坏肾组织标本;后两种方法理论上可行,但抽取的标本较细容易被挤压,有时很难切成两半,故病理医师应根据实际情况加以选择若用免疫组化法替代免疫荧光法,只需将标本头尾各切1mm送电镜,剩余组织可同时供光镜和免疫组化检查之用免疫组化方法能最大限度地利用标本,值得推广22肾穿刺标本的固定与保存用于光镜和免疫组化检查的标本,可选用3种固定液:4%中性甲醛固定液;FAA固定液:40%甲醛10ml+冰醋酸5ml+95%乙醇85ml混合而成;PB-FA固定液:40%甲醛10ml+无水乙醇70ml+005mmolL磷酸缓冲液20ml(pH72)供免疫荧光检查的标本可不用任何固定液固定,仅用冷藏法保存先将少许纱布浸泡于生理盐水中,取出后挤去多余的水分,再将分切好的肾组织置于润湿的纱布内,置于4冰壶中保存,并尽快送检,24h内检查为宜如做免疫组化检查,则肾穿标本可不必单独处理,直接用石蜡块切片后做组织染色即可供电镜检查的标本用3%戊二醛溶液固定后置于4冰壶中保存并尽快送检23肾组织切片与染色光镜:标本切片要尽量薄,以2~3m为佳;必须常规进行PASPASM染色;必要时还要进行刚果红铁钙等特殊染色免疫病理:可选用快速敏感的直接或间接免疫荧光法或用免疫组化法免疫组化:建议选用二步染色法[3,4]电镜:透射电镜检查是必不可少的,可从超微结构水平核实光镜和免疫病理学检查所见此外,各种遗传性肾病某些代谢异常性肾病等必须通过电镜检查方能诊断3肾穿刺活检病理诊断必须为描述式的病理诊断报告31光镜病理报告光镜下病变形态描述要点:穿刺组织:皮质髓质还是皮髓交界组织肾小球病变(范围和程度):肾小球总数及病变明显或轻微的肾小球数;外形正常肿大分叶或缩小;肾小球硬化总数及球性或节段性硬化的肾小球数;Bowman囊病变有无渗出粘连或纤维化;新月体数量和性质(细胞性细胞纤维性或纤维性);基膜有无增厚粘连钉突链条或双轨毛细血管腔有无细胞增生白细胞集聚塌陷受压白金耳透明血栓或纤维素样坏死;系膜有无细胞或基质增生硬化淀粉样物沉积;肾小球有无其他病变肾小管病变(范围和程度):肾小管有无萎缩扩大,基膜增厚或断裂;上皮细胞有无浊肿变性空泡变性玻璃小滴坏死或钙化;管型:蛋白管型红细胞管型上皮管型白细胞管型或钙化肾间质病变(范围和程度):纤维化水肿炎症细胞浸润及类型肾血管病变(范围和程度):入球动脉小叶间动脉和弓形动脉的玻璃样变,血管内膜纤维化纤维素样坏死炎症细胞浸润等32免疫荧光/免疫组化染色各种免疫沉积物如IgGIgMIgAC3C4,C1qfibrin链链HBsAgHBcAg等的分布范围沉积部位阳性强度及形状,均应描述33病理诊断病因诊断:如IgA肾病乙型肝炎病毒相关性肾炎等分期分型和分级诊断:如膜性肾病期狼疮性肾炎型IgA肾病Lee4级等病理类型诊断:肾小球按范围(弥漫/局灶)类型(系膜增生/毛细血管内增生/膜性/膜增殖)程度和分期分级伴有硬化的范围和程度等诊断;肾小管间质按程度(轻/中/重度)类型(肾小管间质病变肾小管炎肾间质炎肾小管坏死等)诊断;肾血管按程度(轻/中/重度)类型(肾动脉硬化动脉炎症淀粉样变性等)诊断34讨论对不能明确诊断的病变,可以通过讨论的形式写在诊断报告的最后部分,提请临床医师注意鉴别和进一步检查,以避免由于形态学的局限性造成误诊和漏诊35彩色图文病理报告有病理图像分析系统的单位应该多打一份彩色图文报告,将具有诊断意义的光镜和免疫组化图像显示其中这样做不仅可以让临床医师逐渐熟悉肾病病理的基本结构,加强对病变的文字描述诊断的感性认识,而且可以使病理诊断依据透明化,经得起专业人士的检验,避免病理诊断的黑箱操作36电镜病理报告电镜诊断应结合光镜和免405200612136疫组化结果;电镜报告格式与光镜报告相似,但病变描述采用一些电镜形态的专业术语;由于观察病变部位比较局限,因此一般不对病变是弥漫还是局灶做出判断;病理诊断同样包括病因诊断病理类型诊断及讨论441肾小球疾病病理学的正确分类,依赖与临床各科的密切协作在日常肾穿刺活检病理诊断中使用的WHO肾肿瘤病理学分类,具有两个明显的特点,一是属于光镜免疫病理学及电镜观察的综合分类,二是兼顾了临床表现及其病理检查结果这些特点决定了肾穿刺活检病理检查尤为需要临床资料众所周知,同一种肾病的临床表现可对应于几种病理改变,而同一种病理类型可出现不同的临床表现;不仅如此,影响病理诊断的因素还很多,如穿刺肾组织长度是否足够标本有无受挤压染色是否满意病理医师的诊断水平如何病理医师对临床资料是否敏感患者的临床实验室资料是否完整一些特殊检查项目是否齐全患者家族史及穿刺背景是否清楚等因此,不了解临床的病理医师和不规范填写病理申请单的临床医师,均可能导致误诊42病理科对临床医师的要求病理科对临床医师最基本的要求是送检满意的标本和提供足够详细的临床资料此外,希望临床医师分析病理报告时,逐条考虑以下问题:本例送检是否达到了送检标本的要求;是否详细阅读了报告单中除病理诊断外的具体内容;是否理解了病理描述中的常见术语,如局灶弥漫节段球性等具体含义;病理诊断是否与临床表现不符,其可能的原因何在;是否预见到了送检病例的大致病理结果;一旦发现有与临床相关的欠缺,应如何弥补;是否还有需要向病理医师咨询的问题等43临床病理讨论会是密切临床与病理的好形式每周召开肾病临床病理讨论会,通过病理医师和临床医师的互相交流对一些疑难病例进行分析,不仅可以帮助临床医师正确了解患者病情的演变过程及判断预后,甚至可以发现病理诊断的错误或者不恰当之处通过讨论及时补充修正临床及病理方面存在的不足,使患者获得最大收益5肾穿刺活检病理检查的规范化是医学发展的要求,做好规范化检查将使临床科病理科及患者均获得最大收益其规范化的重点在于努力做好以下工作[1,5]:临床提供简明扼要的病历摘要;有满意的肾穿刺活检标本;具有供免疫荧光光镜和电镜检查的病理学设备;具有训练有素技术过硬敬业心强的病理技术员队伍;肾活检病理诊断医师要有一定的临床知识;加强科际院际市际省际乃至国际间的协作:[1].[J].,2005,27(2):85-86.[2],,.[J].,2005,39(2):233-234.[3],.[J].,1999,15(5):294.[4],,.[J].,2005,21(5):619.[5],.[J].,2002,1(1):8-9.:2006-01-25欢迎订阅新版诊断病理学杂志406JDiagPathol,December2006,Vol.13,No.6