第二篇 第六章 肺部感染性疾病

第六章肺部感染性疾病第二篇呼吸系统疾病陕西中医药大学附属医院岳黎明学时数：2学时附属医院第一临床医学院•掌握肺炎的分类和诊断程序•重点掌握肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗•了解其它病原体所致肺炎的临床特点和诊断讲授目的和要求附属医院第一临床医学院第一节肺炎概述附属医院第一临床医学院•定义：肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。•细菌性肺炎是最常见的肺炎•临床主要表现为发热、咳嗽、咳痰和呼吸困难•WHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我国则居第5位附属医院第一临床医学院附属医院第一临床医学院病因和发病机制是否发生肺炎决定于两个因素：附属医院第一临床医学院病原体（空气、血行、临近感染部位蔓延、上呼吸道定植菌误吸）宿主因素（免疫防御机制：支气管内粘液-纤毛运载系统、肺泡巨噬细胞）分类（一）解剖分类1、大叶性肺炎（lobarpneumonia）即肺泡性肺炎：炎症经肺泡→肺泡间孔（Cohn孔）→肺泡→肺段→肺叶以肺泡腔病变为主,通常不累及支气管常见致病菌为肺炎链球菌X线显示节段性片状密度增高影附属医院第一临床医学院大叶性肺炎大体病理标本←↑←右中叶肺炎正侧位片↓→↓附属医院第一临床医学院右中叶肺炎CT片肺窗附属医院第一临床医学院2、小叶性肺炎（支气管肺炎）即支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管→细支气管→终末细支气管→肺泡多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张、上感及长期卧床的危重患者病原体由肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影附属医院第一临床医学院支气管肺炎大体病理标本↓附属医院第一临床医学院3、间质性肺炎（interstitialpneumonia）以肺间质为主的炎症多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引起累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则阴影，可呈毛玻璃状、网格状，其间可有小片肺不张附属医院第一临床医学院间质性肺炎病理切片→附属医院第一临床医学院间质性肺炎X片附属医院第一临床医学院间质性肺炎CT片肺窗附属医院第一临床医学院（二）病因分类1、细菌性肺炎2、非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣原体等）3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等）5、其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形体等）6、物理、化学及过敏性肺炎附属医院第一临床医学院（三）患病环境分类附属医院第一临床医学院社区获得性肺炎（communityaccquiredpneumonia，CAP）医院获得性肺炎（hospitalaccquiredpneumonia，HAP）1、社区获得性肺炎（CAP）CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎肺炎链球菌（40%）革兰阴性杆菌（20%），其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌诊断依据：5条（最主要：胸部X线显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液）附属医院第一临床医学院CAP重症肺炎诊断标准主要标准：需要有创机械通气、感染性休克需要血管收缩剂治疗次要标准：①呼吸频率≧30次/分；②氧合指数≦250；③多肺叶浸润；④意识障碍/定向障碍；⑤氮质血症（BUN≥7mmol/L）;⑥白细胞减少；⑦血小板减少；⑧低体温(T＜36℃)；⑨低血压符合1项主要标准或3项次要标准以上者考虑诊断，应收住ICU附属医院第一临床医学院2、医院获得性肺炎（HAP）HAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎占全部院内感染的第3位革兰染色阴性杆菌（50%）：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等肺炎球菌（30%）金黄色葡萄球菌（10%）免疫受损宿主（ICH）附属医院第一临床医学院•发热、咳嗽、咳痰，原呼吸症状加重，脓血痰，胸痛、呼吸困难、窘迫、发绀•肺实变及胸水体征•革兰阴性杆菌病变融合、坏死，形成多发性脓肿，常累及双肺下叶临床表现附属医院第一临床医学院（一）确定肺炎诊断首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来：1、肺结核：多有全身中毒症状，一般抗菌素治疗无效2、肺癌：多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝3、肺血栓栓塞症：多有静脉血栓的危险因素4、非感染性肺部浸润（二）评估严重程度取决于三个主要因素：肺部局部炎症程度、肺部炎症的播散和全身炎症反应程度诊断与鉴别诊断附属医院第一临床医学院附属医院第一临床医学院（三）确定病原体1、痰2、经纤维支气管镜或人工气道吸引（≥105cfu/ml，可认为是致病菌）3、防污染样本毛刷（≥103cfu/ml，可认为是致病菌）4、支气管肺泡灌洗5、经皮细针抽吸6、血和胸腔积液培养（血和痰培养分离到相同细菌，可确定为肺炎的病原菌；胸腔积液培养到的细菌则基本可认为是肺炎的致病菌）7、尿抗原试验8、血清学检查附属医院第一临床医学院（三）确定病原体•1、痰:采集后在室温下2小时内送检合格标本：每低倍镜视野鳞状上皮细胞＜10个，白细胞＞25个，或鳞状上皮细胞：白细胞＜1:2.5，可作为合格标本接种培养≥107cfu/ml，可认为是肺部感染致病菌≤104cfu/ml则为污染菌如连续分离到相同细菌，105-106连续两次以上，也可认为是致病菌附属医院第一临床医学院常见肺炎的症状、体征和X线特征病原体病史、症状和体征X线征象肺炎链球菌起病急、寒战、高热、咳铁锈色肺叶或肺段实变，无空洞，可痰、胸痛、肺实变体征伴胸腔积液金黄色葡萄起病急、寒战、高热、脓血痰、肺叶或小叶浸润，早期空洞，球菌气急、毒血症症状、休克脓胸，可见液气囊腔肺炎克雷伯起病急、寒战、高热、全身衰肺叶或肺段实变，蜂窝状脓肿杆菌竭、咳砖红色胶冻状痰，叶间隙下坠铜绿假单毒血症状明显、脓痰、可呈蓝弥漫性支气管炎，早期肺胞菌绿色脓肿大肠埃希菌原有慢性病、发热、脓痰、呼支气管肺炎，脓胸吸困难流感嗜血杆高热、呼吸困难、衰支气管肺炎、肺叶实变、无菌竭空洞附属医院第一临床医学院治疗抗感染治疗是最主要的环节重症肺炎首选广谱强力抗菌药物、并应足量、联合应用肺炎临床稳定可停用抗菌素标准：1、体温≦37.8℃；2、心率≦100次/分；3、呼吸频率≦24次/分；4、血压：收缩压≧90mmhg；5、呼吸室内空气条件下SaO2≧90%或PaO2≧60mmhg；6、能够口服进食；7、精神状态正常48～72小时后应对病情进行评价并根据培养结果选择针对性抗生素附属医院第一临床医学院预防加强体育锻炼，增强体质减少危险因素注射流感或肺炎疫苗附属医院第一临床医学院第二节细菌性肺炎附属医院第一临床医学院肺炎链球菌肺炎：是由肺炎球菌或称肺炎球菌所引起，约占院外感染肺炎的半数，肺段或肺叶呈急性炎性实变，临床以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征，起病通常急聚病因和发病机制肺炎球菌属革兰阳性球菌G+上呼吸道免疫防御功能受损、慢性心肺疾患、免疫缺陷者→细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用病变可引起通气/血流比例失调，导致缺氧易累积胸膜引起渗出性胸膜炎SP不产生毒素，不引起组织坏死和形成空洞附属医院第一临床医学院肺炎链球菌电镜图片→附属医院第一临床医学院肺炎链球菌显微镜图片→附属医院第一临床医学院病理分期充血水肿期红色肝样变期灰色肝样变期消散期:病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸收不完全而成为机化性肺炎附属医院第一临床医学院大叶性肺炎病理切片（灰色肝样变期）正常肺组织病理切片→（一）临床表现常有受凉、劳累等诱因大多有上呼吸道感染的前驱症状起病多急骤典型症状：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）附属医院第一临床医学院（二）体征•肺部体征•早期－患侧胸廓呼吸动度减小，呼吸音减低•中期－肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理性支气管呼吸音•后期－湿啰音累及胸膜时有胸膜摩擦音•其它体征：急性热病容，面颊绯红，鼻翼扇动，皮肤灼热、干燥、口角及鼻周有单纯疱疹•自然病程1-2周，发病5-10天，体温可自行骤降或逐渐消退附属医院第一临床医学院并发症•1、感染性休克•2、胸膜炎、胸腔积液、脓胸•3、肺脓肿附属医院第一临床医学院实验室检查•血常规：WBC升高，N80%，并有核左移或中毒颗粒•痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性•痰培养及血培养：可以确定病原体•PCR和荧光标记抗体检测附属医院第一临床医学院右中叶肺炎正位片X线检查右中叶肺炎右侧位片附属医院第一临床医学院肺炎球菌肺炎发病情况占社区获得性肺炎的50%致病力为G+球菌，有荚膜，其毒力大小与荚膜中的多糖结构及含量有关最易发生大叶性肺炎—致病力是由于多糖荚膜对组织的侵袭作用不易形成空洞肺炎球菌不产生毒素，不引起原发性组织坏死临床表现咳铁锈色痰、口角可见单纯性疱疹血清型86个（成人：3型毒力最强；儿童为6、14、19、23型）首选药物PG，一般为14天，或在退烧后3天停药易感染性休克尤其老年人补充血容量、控制感染、血管活性药物、激素附属医院第一临床医学院诊断附属医院第一临床医学院症状体征血常规胸片病原学鉴别诊断1.金黄色葡萄球菌肺炎2.肺炎支原体肺炎3.克雷伯杆菌肺炎4.肺结核5.肺癌附属医院第一临床医学院1.金黄色葡萄球菌肺炎单个或多个液气囊腔、X线易变性2.肺炎支原体肺炎临床表现：起病缓慢，全身症状明显胸片：多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展血清学检查：冷凝集实验、支原体IgM抗体测定、核酸杂交及PCR技术病原体培养附属医院第一临床医学院几种肺炎的鉴别肺炎链球菌肺炎葡萄球菌肺炎克雷伯杆菌肺炎支原体肺炎起病缓急急急急缓前驱症状病前数日有上感史全身肌肉、关节酸痛病前上感症状咽痛、头痛、肌肉痛寒战发热39-40℃稽留热39-40℃39℃左右38℃左右，偶39℃咳嗽咳痰咳铁锈色痰脓性痰、量多、带血丝红棕色胶冻痰痰少，阵发刺激性咳嗽X线大片炎症浸润影或实变影，支气管充气征、假空洞症肺段或肺叶实变空洞、液气囊腔肺部阴影易变多样性改变肺大叶实变多发性蜂窝状肺脓肿肺部多种形态浸润影、呈节段性分布、多见于肺下野诊断依据典型症状+体征+胸片毒血症+咳嗽、脓血痰老年急性肺炎患者中毒症状+砖红痰液确诊依据痰细菌学检查痰细菌学检查痰细菌学检查检出肺炎支原体首选药物青霉素耐青霉素酶的半合成青霉素、头孢菌素氨基糖甙类2、3代头孢菌素红霉素、罗红霉素、阿奇霉素次选药物喹诺酮类、头孢菌素、万古霉素万古霉素2、3代头孢菌素氟喹诺酮类2、肺炎球菌肺炎、克雷伯杆菌肺炎鉴别肺炎球菌肺炎克雷伯杆菌肺炎起病缓急急急前驱症状病前数日上感史病前上感症状发热39-40℃（稽留热）39℃左右咳嗽咳痰铁锈色痰红棕色胶冻痰疾病特点不易形成空洞砖红色胶冻痰是特征X线肺叶或肺段实变肺小叶实变首选药物青霉素氨基糖甙类+半合成青霉素次选药物红霉素、林可、1代头孢2、3代头孢4.肺结核结核中毒症状：低热、乏力等痰找抗酸杆菌阳性胸片附属医院第一临床医学院5.肺癌多无急性感染中毒症状血白细胞计数通常不高胸片附属医院第一临床医学院右下肺癌X线正位片↑附属医院第一临床医学院治疗1.抗菌药物治疗2.支持治疗3.并发症的处理4.感染性休克的治疗附属医院第一临床医学院1.抗菌药物治疗•首选：青霉素G•对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者选用喹诺酮类、头孢噻肟三代头孢、万古霉素等•疗程：通常14天，或退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日附属医院第一临床医学院弗莱明发现青霉素AlexanderFleming(1881-1955)1928年，于伦敦圣玛丽医院青霉素类药物的作用特点干扰敏感细菌细胞壁的合成，使细菌细胞壁缺损，菌体肿胀、变形、死亡作用靶位：细菌细胞内膜上的青霉素结合蛋白（PBPs）PBPs是细菌细胞壁合成过程中不可缺少的酶，青霉素类作为类似物，竞