COPD病例分享(彭俊昌)--林伟贤

慢性阻塞性肺疾病（COPD）病例分享南方医院呼吸与危重症医学科林伟贤病史彭某某，男，53岁，体重约59kg。因“反复咳嗽、咳痰5年余，加重6天”于2015-12-23入院。患者于5年前始反复出现咳嗽、咳痰，痰为白色泡沫样痰，偶伴黄色粘痰，咳嗽以夜间较重，无咳血丝痰、咯血，无胸闷、胸痛，常于秋冬季、受凉后发作，多次当地医院门诊治疗，病程迁延未愈。1年前开始出现活动后气促、心悸，活动能力下降，余咳嗽、咳痰症状同前，多次当地医院住院治疗（每年1-2次，近年来更加频繁），治疗好转后出院，无规律吸入、口服药物治疗。此次因6天前受凉后出现咳嗽、咳痰加重，黄白色粘痰，气促症状加重，平步行走100m或上一层楼梯后需驻足休息，日常生活活动受限，伴四肢、颜面水肿，外院抗感染、利尿、解痉平喘治疗后，水肿较好转，气促症状未缓解，为进一步治疗入院。既往史、个人史无特殊。个人史：吸烟约45年，20支/天，吸烟指数200年·支。体检体温36.9°C，脉搏99次/分，呼吸24次/分，血压114/68mmHg；神清，慢病面容，对答切题。桶状胸，肋间隙增宽，触觉语颤减弱，叩诊呈清音，呼气相延长，呼吸音减低，双肺肺可及散在哮鸣音，双下肺可闻及细小干啰音。心率99次/分，心律齐，心音较远，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。实验室及特殊检查血常规：白细胞11.6×109/L，中性粒细胞8.68×109/L，中性粒细胞76.4%，淋巴细胞0.96×109/L，嗜酸性粒细胞0.31×109/L，嗜酸性粒细胞2.7%。血气分析（3L/min吸氧）：PH-C7.49，PaO2102mmHg，PaCO240mmHg，HCO3S39.3mmol/L↑，HCO3a44.4mmol/L↑，氧合指数309CRP10.19mg/L，ALB32.1g/L。D-二聚体0.96mg/L。D-葡聚糖、免疫球蛋白IgE正常。ALT15U/L，总胆红素12.6umol/L。肌酐68umol/L，CCR78.83mL/min。电解质、心肌酶谱、BNP正常。2015-12-23实验室及特殊检查肺功能：极重度混合性通气功能障碍（FEV1/FVC24.96%，FEV10.51L，FEV1占预计值16.6%），舒张试验阴性。心电图示：1、窦性心律2、ST段改变（II、III、avF）实验室及特殊检查心脏B超示：右室流出道内径=22.4mm，舒张末右室内径=26.7mm，射血分数=83%，PG46mmHg↑，肺动脉收缩压约56mmHg↑。1、肺动脉高压（轻度）2、三尖瓣（轻度）3、左室舒张顺应性减退实验室及特殊检查2015-12-231、慢性支气管炎并感染、肺气肿2、双肺上叶陈旧性肺结核2015-12-29实验室及特殊检查1、双肺全小叶型肺气肿并上叶多发肺大泡2、双肺上叶陈旧性病灶2015-12-29实验室及特殊检查1、双肺全小叶型肺气肿并上叶多发肺大泡2、双肺上叶陈旧性病灶病史特点：该患者病史要点：有慢性咳嗽、咳痰病史5年余吸烟45年活动后气促进行性加重典型的肺气肿体征、双肺哮鸣音典型的桶状胸、肋间隙增宽等体征胸部CT提示肺气肿肺功能示极重度混合性通气功能障碍诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）2、肺部感染3、低氧血症评估分级症状评估（mMRC2，CAT10）日常生活活动受限，平步行走约100m需要驻足休息，上一层楼可出现气促加重风险评估（急性加重史）未正规治疗，因反复发作于当地医院住院治疗，每年1-2次，近年来更频繁，体型瘦小，营养较差风险评估（气流受限分级）肺功能极重度混合性通气功能障碍（FEV1%占预计值16.6%）2011GOLD指南症状（mMRC或CAT评分）≥2104321风险（急性加重病史）mMRC,0-1CAT10mMRC≥2CAT≥10评估2017GOLD指南诊断GOLD2017GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD讨论2文某某的支气管扩张剂药物选择？a.抗胆碱能药物b.β2受体激动剂c.茶碱d.糖皮质激素e.除选项d外均是2011GOLD指南2017GOLD指南GOLD2017GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD讨论2彭某某的抗生素选择？a.呼吸喹诺酮类b.大环内酯类c.β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂d.碳氢霉烯类e.其他COPD急性加重期严重程度分层、潜在的病原菌和抗生素治疗治疗：1、吸氧、化痰2、抗感染：哌拉西林/舒巴坦钠冻干粉针（新特灭4.5g2/日）3、解痉平喘布地奈德令舒（普米克）1mg雾化Tid特布他林雾化剂（博利康尼）5mg雾化Tid多索茶碱20mlVDBid沙美特罗替卡松粉吸入剂（舒利迭50/250ug）1吸2/日噻托溴铵粉吸入剂（思力华18ug）1吸1/日出院带药：2015-12-30症状明显缓解，出院，共住院8天。出院带药：沙美特罗替卡松粉吸入剂（舒利迭50/250ug）1吸2/日噻托溴铵粉吸入剂（思力华18ug）1吸1/日氨溴索片30mg口服2/日*7天莫西沙星0.4g口服1/日*7天出院后随访因“反复咳嗽、咳痰5年余，加重6天”入院稳定期长期规律吸入舒利迭（1吸2/日）、思力华（1吸1/日）生活质量提高：气促症状改善、运动耐量增加第二次出现急性加重2015-12-232017-4-42017-6-416个月第三次出现急性加重2个月住院7天，治疗基本同前第三次住院辅助检查血常规：白细胞17.6×109/L，中性粒细胞13.2×109/L，中性粒细胞76.5%，淋巴细胞2.1×109/L，嗜酸性粒细胞0.16×109/L，嗜酸性粒细胞0.9%。血气分析（3L/min吸氧）：PH-C7.49，PaO276mmHg，PaCO236mmHg，氧合指数230CRP145.8mg/L，PCT0.169ng/mL。D-葡聚糖114pg/mL、免疫球蛋白IgE68iu/ml。ALT12U/L，总胆红素29.1umol/L。肌酐92umol/L，CCR57.48mL/min。电解质、心肌酶谱、BNP正常。2017-6-4第三次住院辅助检查肺功能对比FEV1/FVC（%）FEV1（L）FEV1%（%）舒张试验2015-4-1324.960.5116.6阴性2017-4-526.180.6521.9阴性2017-6-525.670.6321.6阴性第三次住院辅助检查右室流出道内径（mm）舒张末右室内径(mm)射血分数(%)PG(mmHg)肺动脉收缩压(mmHg)2015-4-2322.426.78346562017-6-53232615668心脏彩超：第三次住院辅助检查2017-6-4第三次入院治疗：1、吸氧、化痰2、抗感染：头孢哌酮钠他唑巴坦钠（乐灵2.25g2/日）替考拉宁注射液（0.4g1/日）3、解痉平喘布地奈德令舒（普米克）2mg雾化Tid特布他林雾化剂（博利康尼）5mg雾化Tid多索茶碱20mlVDBid沙美特罗替卡松粉吸入剂（舒利迭50/250ug）1吸2/日噻托溴铵粉吸入剂（思力华18ug）1吸1/日2017-6-4第三次住院辅助检查2017-6-8（入院第4天）复查CRP、PCT未见明显好转，气促症状未见好转，胸部CT如下：讨论3气促症状未见好转，考虑：1、支气管扩张剂药物是否需要调整？2、是否加用激素？3、肺外因素？4、病原菌不能覆盖？5、合并真菌?讨论3南：30宿主因素临床特点组织病理微生物学拟诊临床诊断确诊COPD基础疾病长期ICS治疗咳嗽、咳痰左上肺致密影3个月内多次入院，抗生素治疗后效果差拟诊第三次入院治疗经过1、吸氧、化痰2、抗感染：头孢哌酮钠他唑巴坦钠（乐灵2.25g2/日）2017-6-4始替考拉宁注射液（0.4g1/日）2017-6-4始伏立康唑片（莱立康200mg2/日）2017-6-8始3、解痉平喘布地奈德令舒（普米克）2mg雾化Tid特布他林雾化剂（博利康尼）5mg雾化Tid多索茶碱20mlVDBid沙美特罗替卡松粉吸入剂（舒利迭50/250ug）1吸2/日噻托溴铵粉吸入剂（思力华18ug）1吸1/日4、降低肺动脉压力前列地尔注射液10ug1/日2017-6-8始第三次入院治疗经过2017-6-10查房发现患者较淡漠，主诉气促稍好转，但全身乏力较前加重，出现色视，轻度幻视。讨论4服用伏立康唑2天半后（2017-6-10）出现乏力加重、色视、幻视，应如何考虑？1、停药？2、继续服用？3、急查浓度后再决定策略？4、调整剂量？第三次入院治疗经过2017-6-8伏立康唑200mg2/日2017-6-10伏立康唑150mg2/日2017-6-13（服药第6天后）伏立康唑浓度5.1ug/ml2017-6-13伏立康唑150mg/早，100mg/晚第三次住院辅助检查6-12胸片对比2017-6-42017-6-12第三次入院出院带药：2017-6-14症状较前缓解，要求出院，共住院11天。出院带药：沙美特罗替卡松粉吸入剂（舒利迭50/250ug）1吸2/日噻托溴铵粉吸入剂（思力华18ug）1吸1/日茶碱缓释片1片2/日头孢哌酮钠他唑巴坦钠2.25mg2/日*7天替考拉宁冻干粉针0.4g1/日*7天伏立康唑片（莱立康）150mg/早，100mg/晚氨溴索片30mg2/日出院后随访因“反复咳嗽、咳痰5年余，加重6天”入院稳定期长期规律吸入舒利迭（1吸2/日）、思力华（1吸1/日）生活质量提高：气促症状改善、运动耐量增加第二次出现急性加重2015-12-232017-4-42017-6-416个月第三次出现急性加重2个月住院7天，治疗基本同前2017-7-10第四次出现急性加重1个月住院11天，诊断性抗真菌！出院后不规律用药治疗，无监测浓度受凉后发热5天，气促加重再次入院第四次住院辅助检查2017-7-10第四次住院辅助检查ALT19U/L，总胆红素10.6umol/L。肌酐61umol/L，CCR73.46mL/min（体重下降至50kg）。D-葡聚糖＜10pg/mL、免疫球蛋白IgE106iu/ml。电解质、心肌酶谱、BNP正常。肺功能不能配合，未检查。2017-7-10第四次住院辅助检查2017-7-102015-12-232017-6-42017-7-10第四次住院辅助检查2017-7-10讨论5抗生素药物选择：1、哌拉西林钠舒巴坦/头孢哌酮钠他唑巴坦钠/碳氢霉烯类？2、替考拉宁/利奈唑胺/万古霉素？3、三唑类（伏立康唑）/棘白菌素类/多烯类？4、其他病原菌：病毒？非典型病原菌？第四次入院治疗：1、吸氧、化痰2、抗感染：美罗培南（美林1gTID）利奈唑胺注射液（斯沃300mlBID）奥司他韦（达菲75mgBID）多西环素胶囊（永喜0.1gBID）伏立康唑片（莱立康150mgBID）2017-7-10第四次入院治疗：3、解痉平喘布地奈德令舒（普米克）2mg雾化Tid特布他林雾化剂（博利康尼）5mg雾化Tid多索茶碱注射液20mlVDBid沙美特罗替卡松粉吸入剂（舒利迭50/250ug）1吸2/日噻托溴铵粉吸入剂（思力华18ug）1吸1/日4、提高免疫力免疫球蛋白5gQD5、对症治疗奥美拉唑肠溶片（洛赛克20mgBID）阿司匹林肠溶片（拜阿司匹林0.1gQD）布洛芬混悬液（美林按需间断用）2017-7-10第四次入院治疗：3、解痉平喘布地奈德令舒（普米克）2mg雾化Tid特布他林雾化剂（博利康尼）5mg雾化Tid多索茶碱注射液20mlVDBid沙美特罗替卡松粉吸入剂（舒利迭50/250ug）1吸2/日噻托溴铵粉吸入剂（思力华18ug）1吸1/日4、提高免疫力免疫球蛋白5gQD5、对症治疗奥美拉唑肠溶片（洛赛克20mgBID）阿司匹林肠溶片（拜阿司匹林0.1gQD）布洛芬混悬液（美林按需间断用）2017-7-102017-7-12伏立康唑浓