护理个案

个案护理姓名：方梓浩学校：新华学院医院：中山大学孙逸仙纪念医院（儿科血液）个人资料：姓名：陈嘉豪性别：男年龄：3岁床号：13A住院号：779449主诉：发现血象异常一月余。现病史：一月余前，患儿因“发热咳嗽4天”至东莞市莞城医院就诊，查血常规示：WBC4.68×10^9/L，HB87g/L，PLT73×10^9/L，无寒战、抽搐、流涕、咳嗽、呕吐、腹痛、腹泻、关节肿痛、皮疹、血尿、黑便等不适，完善相关检查后诊断为“支气管炎”，予哌拉西林舒巴坦、红霉素等治疗，体温正常，咳嗽减轻，复查血常规示：WBC11.94×10^9/L，PLT77×10^9/L，遂出院，建议院外动态观察。20天前至东莞市人民医院就诊，查血常规示：WBC10.9×10^9/L，HB96g/L，PLT105×10^9/L，考虑轻型地中海可能性较大，遂行地中海贫血基因检测，10天前结果回示：地中海贫血基因均为阴性，未予进一步诊治。2天前再次至上述医院就诊，查血常规示：WBC29.6×10^9/L，HB92g/L，PLT45×10^9/L，幼稚细胞占30％，考虑急性白血病可能，遂以“急性白血病”为诊断收住院。自发病来，患儿神志清，精神可，饮食一般，睡眠可，体重减轻1kg。既往史：平素体健。否认“结核”等传染病史，否认“先天性心脏病”等病史，否认外伤、手术史，无输血及血制品史，否认食物、药物过敏史，预防接种随当地社会进行。个人史：第二胎第一产，足月剖宫产，出生时体重3.2kg，出生时无外伤、窒息及抢救史。生后混合喂养，生长发育与正常同龄儿。家族史：父母非近亲结婚，父亲体健，母亲体健，外祖父患“肺结核”，否认“地中海贫血、红细胞G-6-PD缺乏症“等遗传史，否认精神病，肿瘤家族史。体格检查T：36.9℃，P：105次/分，R：25次/分，Wt：14kg一般情况：神清，反应好，发育正常，营养中等，查体欠合作。中度贫血貌，全身皮肤黏膜稍苍白，可见散在针尖大小出血点，鲜红色，不高出皮肤，压之不褪色，颈部、颌下、腋窝、腹股沟可触及数个黄豆至花生大小淋巴结，质中，活动度可，无黏连及压痛。头部：头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿胀，结膜稍苍白，无充血，巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等圆，对光反射良好；耳鼻外观无畸形，口唇稍苍白，口腔黏膜光滑，咽稍充血，双侧扁桃体IIº，无疱疹及脓苔。颈部：颈无抵抗，气管居中，左右对称，甲状腺无肿大。胸部：胸廓无畸形，三凹征（—），双侧呼吸运动均匀，触觉语颤无增加及减弱，胸骨无压缩，无胸膜摩擦感，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，HR105次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部：腹平软，未扪及包块，全腹无压痛、反跳痛，肝肋下4.5cm，脾肋下6cm，质中，无压缩，移动呼吸音（—），肠鸣音正常。肛门外生殖器：外观发育正常。脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常。神经系统：颈无抵抗，双侧巴氏征（—），布氏征（—），克氏征（—）生理反射存在，病理征未引出。初步诊断急性淋巴细胞白血病护理诊断⑴体温过高：与白细胞浸润、感染有关。⑵有感染的危险：与机体免疫力低下有关。⑶营养失调：低于机体需要量与疾病过程中消耗增加，化疗药所致的食欲不足、摄入不足、胃肠道反应有关。⑷电解质紊乱：抗肿瘤治疗所致的恶心、呕吐、电解质摄入不足有关。⑸有出血的危险：与机体血小板下降有关。⑹活动无耐力：贫血致组织血氧、机体消耗增加有关。⑺知识缺乏：与患儿年龄较小和家属受教育程度不高有关。⑻潜在并发症：药物的副作用如骨髓抑制、可逆性脱发、胃肠道反应有关。⑼恐惧：侵入性治疗、护理操作较多、患儿年龄较少有关。护理措施1、维持正常体温⑴定期监测体温，根据热型和热度给予物理降温或退热药，密切观察降温效果（①低热嘱多饮水，温水擦浴；②中热予冰敷，部位为额部、腋窝、腹股沟，忌枕后、心前区、腹部、脚底冰敷；③高热遵医嘱给予退热药：美林、泰诺林等）；⑵即用乙醇和安乃近擦浴以免降低白细胞和增加出血倾向；⑶降温时出汗较多，嘱家属及时擦干汗液。2、防止感染⑴环境：做好保护性隔离，保持病房通风、干净整洁，有条件者每日紫外线消毒30分钟；保持床单位整洁，病人物品专人专用，每星期更换床单被套，嘱病人家属勿在床上堆放过多物品；⑵个人：教会家长及患儿正确洗手的方法；保持口腔清洁，饭前饭后、睡前用泰唑漱口水漱口，宜用软毛刷或棉签，以免损伤口腔黏膜，继发感染；勤换衣裤，保持皮肤和肛周清洁干燥；保持大便通畅，便后用1:5000PP芬坐盆15-20分钟；⑶医源性：接触患儿前后应洗手；严格执行无菌操作，遵守操作流程。⑷观察感染早期征象：定期监测患儿生命体征；观察口腔、皮肤、静脉穿刺点、肛周有无红肿、破损等异常情况；发现感染征象，立即报告医生，遵医嘱使用抗生素，并加强家属的健康教育。3、加强营养⑴给予高热量、高蛋白、富含维生素、矿物质而易消化的饮食，如豆类、鸡蛋、瘦肉，绿叶蔬菜等以补充体内热量及各种营养物质的消耗；⑵可采取少食多餐的进食方法以减轻恶心呕吐等胃肠道不适，或在三餐之外，增加一些体积小、热量高、营养丰富的食品，如糕点、巧克力、面包、猕猴桃、鲜蔬汁等(水果食用前应用开水烫一遍，起到初步杀菌目的）；⑶食物应卫生、食具应消毒。4、防止出血⑴饮食：避免进食坚硬，带刺、骨头，过烫的食物。⑵生活护理：勤剪指甲，勿抓挠皮肤、勿挖鼻孔、勿用牙签剔牙；⑶保持患儿情绪稳定，保持大便通畅，避免剧烈活动防止颅内出血；⑷进行穿刺后要延长按压时间。5、活动与休息指导患者卧床休息，保持床单位干净整洁，勤换衣物，预防褥疮；条件允许应下床走动，保持患儿肢体的活动。6、健康（知识）指导⑴向家长介绍小儿急性淋巴细胞白血病的临床表现，教会家长如何预防感染和观察感染及出血征象；⑵向家长讲解血常规检查的意义，使其掌握各种血细胞的正常值及异常结果的护理注意事项；⑶教会家长指导患儿正确应用激素类药物，告知其可能引起的各种不良反应；⑷化疗间歇期可酌情参加学校学习，以利其生长发育；鼓励患儿参加体格锻炼，增加抗病能力。7、心理护理⑴多余患儿及其家属沟通，关心患儿，使其树立战胜疾病的信心；⑵各项诊疗、护理操作、用药前，应告知家长其意义，以及可能出现的不适，减轻或消除其恐惧心理。8、并发症的护理（观察及处理药物毒性作用）：⑴绝大多数化疗药物均可导致骨髓抑制，应监测血象，及时防治感染；观察有无出血倾向和贫血表现；⑵恶心、呕吐严重者，遵医嘱给予止吐药；⑶加强口腔护理，嘱饭前饭后、睡前勤漱口；有溃疡者，选择清淡、易消化的软食；严重者遵医嘱给予局麻药如利多卡因止痛；⑷环磷酰胺可致出血性膀胱炎，应保证液体摄入，嘱多饮水。9、管道的护理严格执行无菌操作，每周更换一次敷料、肝素帽，观察穿刺点有无红肿、渗血渗液，并及时处理；输液前用10ml生理盐水冲管，输液后用脉冲式正压封管；指导告知家长PICC日常观察及护理的重要性，注意保持穿刺局部的清洁干燥，发现敷料松动、脱落、管道外露延长，应及时通知医务人员更换。10、用药护理：密切观察患儿用药后的反应，并做好护理记录；向患儿解释用药尤其是化疗药物的目的及其不良反应，提高患儿的依从性。