卵圆孔未闭与脑卒中-2018-韩宝石

卵圆孔未闭封堵——临床医学证据与对策韩宝石朱航郭军中国人民解放军总医院PFO发生率NEnglJMed.1988;318:1148–1152.(Circulation.2005;112:1063-1072.)•有10％~40％的PFO可发生缺血性卒中–即使PFO患者抗凝治疗，仍有3％~10％发生脑栓塞•高达30~40％偏头痛患者存在PFO•高达48-70％的先兆偏头痛患者存在PFOPFO相关临床疾病发生率PFO导致卒中机制•外周静脉系统血栓•突发右向左分流–Valsalva动作–咳嗽血栓穿越PFOBMJCaseRep2016Eurheartj2015case2case1不明原因脑卒中患者的PFO检出率年龄小于55岁的脑卒中患者，PFO与脑卒中关系密切RelationshipofCryptogenicStrokeWithPFONEnglJMed.1988;318:1148–1152.(Circulation.2005;112:1063-1072.)PrevalenceofPFOin160patientsStroke.2010;41:S26-S30.PFO与脑卒中不明原因脑卒中：PFO与梗死的关系•PFO与不明原因的脑卒中相关•PFO大小与脑梗死负荷呈正相关JournalofStrokeandCerebrovascularDiseases,2013:pp1399-14041399.)PFO，脑卒中复发的致病因素？PrevalenceofConventionalRFsinCSPatientsWith(+)andWithout(-)PFOPFOPrevalenceinCSvsStrokeofKnownCauseStroke.2008;39:3131–3136.Stroke.2002;33:706–711.CerebrovascDis.2009;28:349–356.Stroke.2010;41[suppl1]:S26-S30.•PFO是脑卒中发生的重要预测指标•PFO是再发脑卒中的重要危险因素•无传统危险因素的脑卒中患者，可以预测其PFO检出率较高RoPE:鉴别卒中相关PFO的指标•传统危险因素越少，卒中与PFO的关系越密切•卒中与PFO的关系越密切，再发卒中的可能性越小Neurology2013;81:1–7RiskofParadoxicalEmbolismScorePFOattributablefractionandestimated2yearriskofstroke/TIA再发脑卒中的预防•PFO封堵vs药物治疗，PFO封堵预防再发卒中的效果更好•外科修补术的全因死亡率未下降(Circulation.2005;112:1063-1072.)MedicalTherapyPercutaneousPFOClosureSurgicalPFOClosureCLOSUREI研究•ClosurewithadevicedidnotofferagreaterbenefitthanmedicaltherapyaloneforthepreventionofrecurrentstrokeorTIA•Thecumulativeincidenceoftheprimaryendpointwas5.5%intheclosuregroupascomparedwith6.8%inthemedical-therapygroup(P=0.37)•2.9%and3.1%forstroke(P=0.79)•3.1%and4.1%forTIA(P=0.44).•percutaneousclosureofthePFOwiththeSTARFlexdevice•909patientswereenrolled•2yearsoffollow-upNEnglJMed2012;366:991-9.6.8%5.5%对大多数高危患者，无论是医生、还是患者均选择PFO封堵术最终入组者，中低危患者较多RESPECT研究•RESPECT研究–美国62个中心、加拿大7个中心–通过对980例隐源性脑卒中患者进行封堵与药物治疗的随机对照试验。•研究发现：–在降低脑卒中风险方面，封堵器治疗优于单独药物治疗，封堵治疗将脑卒中风险降低46.6～72.7%。DeviceClosureofPFOAfterStroke-临床荟萃研究•AmongpatientswithPFOandCS,closurereducedrecurrentstroke•asignificantbenefitofPFOclosurewhencomparedwithASA(1.4vs.3.6%,P=0.03)•VitaminKantagonistsperformedaswellasPFOclosure(3.0vs.2.5%,P=0.86).JAmCollCardiol2016;67:907–17•2,303patients•2devices(STARFlex)andAmplatzerPFOOccluderevaluatedin3trials•Theprimarycompositeoutcomewasstroke,TIA,ordeath;thesecondaryoutcomewasstroke.Stroke/TIA/DeathRecurrentStrokeLogrankP=0.0885LogrankP=0.0103DatafromtrialsofdiscoccluderPercutaneousclosureofPFOincryptogenicembolism-临床荟萃研究•PFOclosurewithAMPappearssuperiortomedicaltherapyinpreventingstrokesinCS•NosignificantdifferencesfoundforSTFandHLXwhencomparedwithmedicaltherapy•Theprobabilitytobebestinpreventingstrokeswas77.1%forAMP,20.9%forHLX,1.7%forSTF,and0.4%formedicaltherapy..•fourrandomizedtrials(2963patientswith9309patient-years•InvestigateddeviceswereAmplatzer(AMP),STARFlex(STF),andHELEX(HLX).EuropeanHeartJournal(2015)36,120–128长期疗效对比：PFO封堵vs药物治疗•PFOclosurewasmoreeffectivethanmedicaltreatmentforthesecondaryprevention•PFOclosureresultedinasignificant64%relativeriskreductionfordeathCirculation2012;125:803–812.•308patients,percutaneousPFOclosure(150patients)ormedicaltreatment(158patients)•followedupprospectivelyforupto15years.Ten-yearoutcomeRESPECT研究最终结果•DatafromAugust2003-May2016•MeanFollow-up:5.9years(0-12years)•Device•Mean6.3years;Total3141patient-years•MedicalManagement•Mean5.5years;Total2669patient-yearsPFOclosurewiththeAMPLATZERTMPFOOccluderwasmorebeneficialthanmedicalmanagementalonePFO形态与不明原因卒中的关系•PFOdiameter•largerPFOsmaybemorepronetotransitofthromboticmaterial•Degreeofrighttoleftshunting:•LengthofthePFO(‘tunnels’8mm)•Atrialseptalaneurysm•ASAmaythemselvesbepathogenicormaypromoteR-Lshunting•EustachianvalvesandChiarinetworksJournalofStrokeandCerebrovascularDiseases,2013:pp1399-1404卵圆孔未闭处理策略中国专家共识中国医师协会心血管内科医师分会高危PFO:•PFO合并ASA或房间隔活动度过大（6.5mm）•PFO伴有静息ＲLS及PFO较大(4mm)•PFO合并过长的VE或Chiari网等解剖特征心脏杂志2015,27（4）对策-药物或封堵•药物治疗–再次脑卒中风险低，3.2–6.8%–长期抗凝和抗血小板出血风险获益大风险小获益大风险大获益小风险小获益小风险大•介入封堵–安全有效–出血风险低–手术相关并发症•偏头痛（MA）患者PFO发生率为30~40％，有先兆偏头痛患者更是高达48-70％。•MA患者心内右向左分流的患病率显著高于正常人群，与CS的患病率相当。•另外，在偏头痛患者中MRI证实PFO的发生是没有偏头痛患者的13倍。PFO与偏头痛的相关性•PFO在MA中患病率明显增高，这与对不明原因脑梗死的研究结果一致，说明偏头痛的可能机制是矛盾栓塞。•fMRI研究表明，视觉先兆患者的枕叶皮层有短暂性低灌注，TCD和SPECT研究发现，PFO患者更易出现后循环血栓。•JAMA谈到在频繁发作MA的患者中，亚临床的后循环供血区梗死的发生率增加了15倍。Neurology认为青年人偏头痛梗死更容易发生在后循环。PFO发生偏头痛的可能机制PFO致MA机制推测：静脉微血栓矛盾栓塞；化学物质如5羟色胺等未经肺循环清除，触发偏头痛。PFO封堵可减少偏头痛发作。PFO发生偏头痛的可能机制•Azarbal等回顾评估了不明原因卒中患者，偏头痛患病率为42％，其中62％为有先兆者，封堵术后一年，有60％的偏头痛完全缓解，其余40％部分缓解。PFO闭合装置双盘型PFO封堵器双盘型PFO封堵器Solysafe封堵器Premere封堵器封堵片缝合装置射频闭合装置PFO封堵术的适应症•WöhrleJ总结了11个研究1970个PFO封堵的患者–0.2％发生TIA–1.1％发生置入物血栓–没有死亡、心肌梗塞、卒中或其他引起长期后遗症的事件•较严重的并发症–术后封堵器表面血栓形成，抗血小板治疗可以把封堵器血栓风险性降到更低•释放封堵装置导致心脏填塞的发生率不到0.1％。•卵圆孔介入封堵手术为治疗不明原因或隐源性脑卒中及偏头痛提供了一个新的可能治愈的方法，使该病可能不在是一个终身疾病。•偏头痛患者发生卵圆孔未闭是否要治疗尚无统一标准，但一定要进行综合考虑，因偏头痛发作频繁影响患者自理生活时可考虑介入封堵治疗。