鼻腔、鼻窦基本病变的影像学表现

鼻腔、鼻窦基本病变的影像学表现正常影像解剖鼻：外鼻：软骨骨性—鼻骨，上颌骨鼻突，鼻额缝、鼻上颌缝鼻腔：梨形，鼻中隔分为两半内：鼻中隔—前软骨，后上筛骨垂直板，后下犁骨和腭骨的鼻嵴外：鼻甲，鼻道。上蝶窦及后组筛窦，中前组筛窦、额窦鼻额管和上颌窦，下鼻泪管顶：筛骨筛板底：前上颌骨腭突，后腭骨水平板正常影像解剖鼻窦：①上颌窦(maxillarysinus)②筛窦(ethmoidsinus)③额窦(frontalsinus)④蝶窦(sphenoidsinus)形状、大小气化个体差异大初生婴儿：上颌窦和筛窦3岁时：额窦、蝶窦始出现正常影像解剖正常影像解剖上颌窦上颌骨内，三角形，透光清晰，窦内粘膜一般不能见，厚度不超过1-2mm，窦壁皮质锐利清晰。新生儿隐约可见，5岁增大，10岁达鼻底，15-18岁似成人。开口于中鼻道部分或完全性间隔（2%）正常影像解剖额窦额骨内外骨板之间3岁出现，7岁发育，20岁完成发育。正常人气化发育差异很大正常影像解剖筛窦筛骨内。呈蜂房状气房婴儿仅2-3气房，4-5岁始发育，20岁完成以中鼻甲附着处前下方为界，前下方为前组筛窦，开口于中鼻道，后方为后组筛窦，开口于上鼻道，后组较前组气房大而少。正常影像解剖蝶窦蝶骨体内3岁开始发育，9岁较明显，成年完全气化较好可伸展至蝶骨大翼、翼突基底部，筛窦区，蝶骨体、鞍背，枕骨基底部窦口鼻道复合体筛泡筛漏斗钩突半月裂筛泡筛漏斗钩突半月裂正常影像表现中鼻甲，钩突，筛泡，半月裂，筛漏斗，以及额窦，前组筛窦和上颌窦的自然开口,是额窦前组筛窦和上颌窦通气、引流的共同通道。解剖变异和病理改变与鼻窦炎的发生、发展关系密切。正常影像表现CT表现：1鼻腔：由鼻中隔分为左右两半，两旁可见鼻甲及其表面粘膜，冠状面显示鼻甲及鼻道最佳2鼻窦：可见光滑完整骨壁及分隔，粘膜菲薄而不显影，窦腔内充满气体。窦腔大小及形态变化较大。3鼻甲、鼻窦粘膜为等密度，增强后强化明显。正常影像表现MRI表现鼻：气道呈低信号，鼻甲粘膜T1WI等信号，T2WI高信号，增强明显强化。冠状面显示鼻甲与鼻道的关系最好。鼻窦：窦腔内气体及窦壁骨皮质均呈黑色，二者很难区分。鼻窦主要由中等信号的粘膜层衬托显示。冠状面显示眶底、筛窦及上颌窦底清楚。慢性鼻、鼻窦炎（Chronicrhinosinuritis)性质：是一种复杂的炎症过程，常与IgE为介导的变态反应相关，组织中常见嗜酸细胞增多，增高。特点：鼻黏膜的炎性增厚和息肉样变慢性鼻、鼻窦炎因病因－局部导致局部黏膜炎症反应的原因•细菌、病毒（鼻病毒）•变态反应，变应性鼻炎与鼻窦炎同时发生，25－70％变应性水肿累及鼻腔、窦口、窦内黏膜――充血，窦口阻塞－分泌物增多并且储留――继发感染•环境烟雾和有害气体解剖畸形慢性鼻、鼻窦炎病因－全身全身因素：免疫缺陷先天性粘液纤毛功能障碍－不动纤毛综合症哮喘常与鼻窦炎关系密切慢性鼻、鼻窦炎影像学诊断要点：一般发生于多个鼻窦CT增厚的黏膜表现为软组织密度，窦腔内分泌物表现为等密度或高密度，有时可见气-液平面。窦壁可出现硬化、肥厚，窦腔大小正常或减小。MRI增厚的黏膜表现为等T1长T2信号，窦腔内分泌物信号多样，可表现为长T1长T2信号或短T1长T2信号增强扫描，增厚的黏膜明显强化，窦腔内分泌物不强化慢性鼻、鼻窦炎CT诊断注意事项做出明确的定性诊断：急性？慢性？排除其它可能明确窦口鼻道复合体的通畅情况明确引流通道和各种结构的变异真菌性鼻窦炎真菌性鼻窦炎的发病率明显增加，占到全部鼻腔、鼻窦手术患者的10%以上，与以下几个因素有关:细菌学、血清学、组织病理学和放射学技术的发展提高了真菌性鼻腔、鼻窦疾病的检出率广谱抗生素的大量应用,使鼻腔、鼻窦正常菌群间的比例失衡,从而导致真菌过度生长侵袭性真菌感染发病率的增加与免疫功能缺陷人群(糖尿病患者、放疗或化疗后免疫缺陷患者、艾滋病患者、器官移植术后等)数量不断增加有关真菌性鼻窦炎虽然如此常见,但临床漏诊和误诊情况屡有发生,有时漏诊率高达47%。真菌性鼻窦炎的分型根据临床表现、组织病理学特征(黏膜是否受侵及黏膜的反应状态)、治疗方案及预后，真菌性鼻窦炎分为以下4种类型:急性或爆发型侵袭性鼻窦炎(acute/fulminantinvasivefungalsinusitis)慢性或无痛型侵袭性鼻窦炎(chronic/indolentinvasivefungalsinusitis)真菌球型鼻窦炎(fungusball，mycetoma)变应性真菌性鼻窦炎(allergicfungalsinusitis)好发人群临床特点病理特征治疗方案急性侵袭性免疫功能低下或缺陷的病人发病急,4周,急热、鼻黏膜溃疡、出血，进展迅速,短期内蔓延整个颅面部,危及病人生命真菌侵犯黏膜及血管，造成组织坏死及时手术治疗，给予抗真菌治疗慢性侵袭性免疫功能轻度异常或正常进展较缓慢,4周,极易蔓延到眼眶或海绵窦,引起眶尖或海绵窦综合征真菌侵犯黏膜,但血管受侵轻微或缺乏手术治疗,术后辅抗真菌药真菌球全身免疫状态正常的非特应性中老年病人,28～86岁,平均64岁，最多见的类型症状轻时似慢性鼻窦炎,常见症状有鼻阻、血涕、脓涕伴腐臭味、头痛，但免疫功能下降时可转为侵袭性鼻窦真菌不侵犯鼻黏膜,真菌球呈脓臭、干酪样分泌物，在黏液性基质中可找到浓聚的真菌菌丝手术治疗为最佳治疗方法抗真菌治疗变应性过敏体质患者16～58岁，平均31岁，多发生于温暖潮湿的环境多有过敏性鼻炎、哮喘、鼻息肉病史，表现为鼻塞奶酪状涕，头痛鼻窦内发现黏蛋白,血清IgE升高，组织学见夏科－莱登结晶、菌丝及大量嗜酸粒C手术为其治疗首选,易复发,需辅助激素、抗真菌和免疫治疗各型真菌性鼻窦炎的特点慢性细菌性鼻窦炎vs.真菌球型鼻窦炎长期头痛、鼻阻、脓涕，并反复发作任何年龄，儿童较多见上颌窦多见，常双侧发病或伴发其它鼻旁窦类似，血涕、脓涕常带腐臭味、不同色泽且干酪易碎的分泌物多见于中老年人，女性稍多常单一鼻窦发病（94％），上颌窦最多，可累及同侧其它鼻窦，其它鼻窦或双侧发病罕见（临床）慢性细菌性鼻窦炎vs.真菌球型鼻窦炎鼻腔内不规则软组织密度影，CT值20～60Hu，少数可见斑点状钙化窦壁骨质增生硬化窦口常狭窄或堵塞粘膜环带状明显增厚急性发作时可见气液平面可伴有息肉90%以上患者鼻腔内软组织影中央可见不规则点片状或云絮状高密度影融合成团块状，较软组织密度高但又低于骨质,CT值90～200Hu,平均140.3Hu除窦壁骨质增生肥厚,常可见上颌窦内壁骨质吸收破坏，可有膨胀性改变窦口扩大粘膜明显增厚(炎性水肿)，常伴有不同程度的阻塞性炎症气液平面罕见可伴有息肉(CT)典型的真菌球型鼻窦炎的CT表现典型的真菌球型鼻窦炎的CT表现慢性细菌性鼻窦炎vs.真菌球型鼻窦炎腔内炎性组织呈长T1长T2信号粘膜T1WI呈稍低或等信号，T2WI呈明显高信号窦壁增厚，呈连续完整的低信号增强扫描：粘膜明显强化，炎症组织无强化真菌球T1WI呈低或等信号,T2WI为极低信号,甚至无信号粘膜信号类似窦壁增厚，上颌窦内壁常不完整增强扫描：粘膜明显强化，真菌球无强化(MRI)典型的真菌球型鼻窦炎的MRI表现病因不明，多认为是一种对真菌发生的Ⅰ型变态反应多见于过敏体质的年轻人40％的患者有哮喘病史多伴有鼻窦多发息肉形成变应性真菌性鼻窦炎变应性真菌性鼻窦炎的CT表现多为单侧或双侧的全组或全前组鼻窦受累1、窦腔内充满软组织影，其内可见不规则条状或斑片状高密度影，受累鼻窦黏膜完整增厚2、窦腔内充满较均匀的较高密度影，黏膜完整增厚鼻窦膨胀，窦壁骨质受压变形、变薄，也可见窦壁骨质侵蚀的破坏可以累及颅内、眼眶等邻近结构变应性真菌性鼻窦炎男，32岁，鼻塞和流涕多年，有哮喘史变应性真菌性鼻窦炎女，21岁，鼻塞半年多，时有脓涕，无明显鼻衄，曾有条状软组织擤出。活检时双侧鼻腔内见半透明葡萄状肿物，触之易出血。变应性真菌性鼻窦炎絮状高密度影，骨壁增厚硬化变应性真菌性鼻窦炎的MRI表现T1WI表现为低信号T2WI表现为极低信号增强扫描病变未见强化侵袭性真菌性鼻窦炎由真菌感染引起的，多发生于免疫缺陷人群中的一种快速进行性侵袭性疾病病变从鼻窦通过血管向周围蔓延，易侵及眼眶及颅内急性发作症状为急性发热，头痛，粘膜溃疡等，病变进展侵及颅内及眶内后可出现相应的临床症状鼻源性脑脓肿的主要病因侵袭性真菌性鼻窦炎的影像学表现最常发生在上颌窦、筛窦，常向窦外蔓延至邻近软组织，侵及眼眶、颅内等结构CT表现为受累窦腔内充以软组织影，窦壁骨质侵蚀破坏，形成大的缺损MRT1WI表现为均匀低信号或等信号，T2WI以低信号为主，与真菌成分有关增强扫描，受累的软组织、海绵窦、眼眶及颅内可出现强化。侵袭性真菌性鼻窦炎女，64岁，鼻塞10年，右侧眼球突出10天侵袭性真菌性鼻窦炎女，9岁，左侧鼻塞加重半年，近来头痛，视力下降侵袭性真菌性鼻窦炎鉴别诊断鼻腔横纹肌肉瘤血管瘤鼻腔恶性上皮性肿瘤嗅神经母细胞瘤鼻腔黑色素瘤鼻息肉（Sinonasalpolyps）好发于筛窦和中鼻道、筛泡前壁、钩突及中鼻甲主要由高度水肿的疏松结缔组织组成，组织间隙明显增大有的息肉内可发生坏死鼻塞、嗅觉减退、头痛、闭塞性鼻音等分为单发和多发性，多发性息肉是数个息肉联在一起后形成，累及多个窦腔没有鼻息肉病的说法单发鼻息肉单发鼻息肉的影像学诊断要点：常发生在上颌窦，通过扩大的上颌窦开口延伸至鼻腔，因此肿块常呈“哑铃形”，病变可向后延伸至鼻咽部－上颌窦后鼻孔息肉CT表现为低密度，如并发真菌球形成，密度可增高MRI表现为长T1长T2信号增强扫描病变边缘粘膜强化而中央部分不强化鼻息肉增强T1鼻息肉多发鼻息肉多发鼻息肉的影像学诊断要点：病变同时发生在鼻腔和鼻窦，通常为双侧、多发。CT表现为鼻腔及鼻窦内息肉样软组织密度肿块，窦壁受压变形，呈膨胀性改变。T1WI表现为层状混杂信号，由于息肉与不同时期的炎性分泌物并存所致，T2WI新鲜粘液表现为高信号，陈旧浓缩的粘液表现为低信号。增强扫描：息肉边缘粘膜强化而中央不强化。可以与变应性真菌性鼻窦炎伴发多发鼻息肉病史20余年，鼻堵、打鼾，张嘴呼吸，溢泪多发鼻息肉鼻窦潴留囊肿（retentioncyst)黏液腺囊肿（黏液潴留囊肿）浆液囊肿（黏膜下囊肿）黏膜下囊肿vs.黏液腺囊肿多位于上颌窦内单发，可大可小为渗出的浆液在粘膜下层结缔组织内潴留无囊壁上皮，囊内为浆液基底位于窦底的半球形或球形多见于上颌窦单发或多发，一般较小，为粘膜腺体分泌物在腺泡内潴留而形成囊壁即腺腔壁，囊内为浆液或粘液平时无症状，常在体检中偶然发现，偶有头痛。粘膜下囊肿（Submucouscyst）影像学诊断要点：发生于鼻窦内，以上颌窦最多见，额窦和蝶窦次之CT表现为半球形或类圆形低密度囊性肿块，密度均匀，边缘光滑呈弧形，基底位于窦壁。通常不伴有骨质改变MRT1WI为中等或低信号，也可为高信号。T2WI为高信号增强扫描病变无强化，表面粘膜可见强化粘膜下囊肿鼻窦粘液囊肿（sinonasalmucocele)额窦最多见，筛窦，蝶窦，上颌窦很少见国内统计筛窦多见单侧，中青年自然开口阻塞＋粘膜炎症，产生大量渗出液窦腔膨胀，邻近骨壁吸收变薄粘液囊肿上颌窦牙源性囊肿含牙囊肿：与牙齿发育缺陷有关，往往在囊腔内发现由未长出的恒齿或额外牙齿。侵入上颌窦腔，囊壁为较厚的纤维组织。齿根囊肿：较小，切牙和尖牙多见，由于齿根感染形成的脓肿或肉芽肿。鼻前庭囊肿多发生于鼻翼根部，梨状窝前方单方性囊肿30－50中年女性很少CT检查鼻前庭囊肿鼻窦炎、黏液囊肿男，82岁，蝶窦囊肿7年，近期右眼突出，视力下降鼻窦炎、黏液囊肿鼻窦炎、黏液囊肿鼻窦炎、黏液囊肿鼻窦炎、黏液囊肿鼻窦炎、黏液囊肿鼻窦炎、黏液囊肿鼻窦炎、黏液囊肿鼻窦炎、黏液囊肿鼻窦炎、黏液囊肿鼻窦炎、黏液囊肿谢谢！