涎腺疾病超声诊断

涎腺疾病超声诊断周辉红ZHOUHUIHONG上海交通大学九院临床医学院影像学教研室超声诊断教学组UltrasoundImagingGroup,TeachingandResearchSectionofRadiologySchoolofClinicalMedicine,NinthPeople'sHospitalShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine•涎腺(唾液腺)：包括腮腺、颌下腺和舌下腺三大涎腺。其中以腮腺最大。•唾液量正常饮食每日产生约1000ml。•作用：唾液淀粉酶消化作用分解碳水化物湿润食物易于吞咽通过唾液溶菌酶及IgA达到抗菌作用清洁口腔、保护粘膜•腮腺位于面侧部•大小约5ｘ3.5cm•稍不规则的倒三角形腮腺下颌下腺舌下腺•前缘覆盖嚼肌表面，•后至胸锁乳突肌前缘，•上起颧弓及外耳道，•下至下颌角的下缘。腮腺下颌下腺舌下腺•浅叶:紧邻皮下，表面覆以腮腺鞘浅层，于咬肌后缘的表面，形似倒置的锥体•深叶:位于浅叶下方，下颌升支后内侧，其深部突向咽侧壁，位置较深•峡部:连接浅深两叶，位于下颌升支后缘•内部光点细密、均匀•回声稍强或相似于甲状腺•深叶深面边界显示欠清•内可见与皮肤平行的强回声光带(病理表明该带状回声为叶间的纤维组织)声像图腮腺导管呈平行的管状光带，从腮腺浅叶前缘穿出后约在颧弓下一厘米的水平向前行进，然后穿过颊肌开口于第二磨牙所对应的颊部。体表投影约位于耳屏至鼻翼与口角间中点连线的中1/3段。腮腺下颌下腺舌下腺1.腮腺浅淋巴结：位于筋膜浅面和腺体表面，约有1-4个。2.腺实质淋巴结：位于腮腺组织内，共约10-20个。3.腮腺深淋巴结：位于咽侧壁。腮腺区淋巴系统腮腺淋巴结约有20-30个，可分为三组：收集：头面部、口咽部淋巴回流汇流：颈深上区淋巴结常伴随涎腺炎症，也可单独存在。约半数人有副腮腺，常位于腮腺前缘与嚼肌前缘之间、腮腺导管的上方，大小不一，周围有致密的光带包绕。炎症及肿瘤也常累及副腮腺，易被误认为颊部占位。副腮腺颌下腺•颌下腺大小约2.0×3.4cm，呈三角型或类圆型。•位于颌下三角内，二腹肌前、后腹之间。•颌下腺分为深、浅两部分，腺体的大部分属浅份，位于下颌舌骨肌的浅面，深份绕过下颌舌骨肌后缘并在下颌舌骨肌与舌骨舌肌之间进入舌下间隙与舌下腺相接。颌下腺导管声像图•回声与腮腺相似，境界清晰。•层次与腮腺一致。•长约5cm，管径约2-4mm。•起于腺体内部绕过下颌舌骨肌后缘，进入舌下区并开口于舌系带旁的舌下肉阜。特点：•自后下向前上走行•导管长而弯曲•导管口粗大颌下腺导管颌下腺导管舌下腺呈枣核状，位于颌下腺和下颌舌骨肌的深面，与颌下腺的后极相连。舌下腺通过主导管开口在颌下腺导管，也偶有直接开口于口腔者。炎症涎腺炎有多种分类方法•病程：急性、慢性、复发性•受侵部位：导管炎、腺体炎•病因：感染性、导管阻塞性、分泌紊乱性•感染途径：逆行性、血行性感染、淋巴源性临床表现•红、肿、热、痛•导管口红肿，可流浑浊液体甚至脓液•局部淋巴结肿大、疼痛病理特点•血管扩张、血流速度增快•血管通透性增加•白细胞渗出、聚集腺体型涎腺炎团块型：腺内一个或多个低回声区，境界不清，回声不均，周边组织可正常。弥漫型：腺体光点分布不均匀，回声偏低，累及整个腺体，可增大。弥漫型弥漫型团块型团块型炎症与恶性肿瘤的鉴别声像图实质不均质回声，质地硬，壁结构毛糙，后方回声有衰减等。颈深上区鼓鳃病程扪诊治疗复发性腮腺炎腮腺淋巴结炎涎石病•涎石可能由脱落细胞、异物、细菌或细菌分解产物为核心，钙盐及有机物不断沉积周围所致。•结石多为1-2个，大小也不一。•主要发生在青壮年，男性比女性多见，约2:1。涎石发生率：颌下腺83%，腮腺10%，舌下腺7%颌下腺易发原因：导管长、自下往上、走行弯曲、开口较大腺体分泌的唾液富含粘蛋白，较腮腺粘稠唾液的钙含量较高，较腮腺高2倍典型临床表现：进食时，腺体肿大肿胀，疼痛明显，停止进食后数小时腺体自行复原、肿痛消失。声像图涎腺炎：可见有急、慢性炎症表现。导管阻塞：腺体导管可有扩张。结石：管内有强回声光团，后方伴声影。腮腺导管结石颌下腺导管结石其他疾病涎腺良性淋巴上皮病•Mikulicz病（米枯力兹病）•SjÖgren综合征（舍格林综合征）（干燥综合征、S.S）目前普遍认为：•口干•眼干•有结缔组织疾病（多为类风湿性关节炎）即可称为舍格林氏综合症病因•先天性免疫异常•病毒性疾病改变细胞表面抗原自身免疫性疾病，机体不能自我识别T、B细胞协同攻击腺体细胞。病理•腺实质萎缩（但总体是肿大）•淋巴细胞浸润（腺内淋巴组织增生、浸润）•肌上皮岛形成（导管内）临床表现•腮腺好发•女性、40-50岁多见•病变呈进行性：涎腺不适→慢性肿大→单侧到双侧或其他腺体→口干、眼干、和（或）伴发关节炎声像图•单侧或双侧涎腺肿大，腺体回声不均•病灶（弥漫型和团块型）常为多灶性，内部回声呈低回声，境界不清，形态不规则•可见有囊性回声区，分布尚均匀•后方回声有时可出现声衰减•其他腺体（泪腺、颌下腺）常可出现相似回声弥漫型腮腺腺体内部回声不均匀，见弥漫分布的多个低回声区呈蜂窝状改变团块型腺体内见低回声团块，肿块境界欠清晰，包膜不明显。泪腺颌下腺•54岁,女性•临床表现:口干,伴有关节炎•累及其他腺体:可见泪腺及颌下腺有相似声像图表现•病理诊断:良性淋巴上皮病慢性腮腺炎与复发性腮腺炎、良性淋巴上皮病的鉴别复发性腮腺炎良性淋巴上皮病声像图散在分布低回声区，其间可有正常组织年龄青少年女性、40-50岁多见部位双腮腺单(双)腮、泪、颌下腺临床表现反复发作口干或伴发关节炎良性肿瘤囊性占位舌下腺囊肿病因以潴留性为主：因炎症、涎石、损伤或其他因素使导管缩窄或阻塞。部位囊肿位于口底一侧，在粘膜与口底肌肉之间，循口底肌肉间的筋膜薄弱处突入颌下或颏下分型口内型：位于下颌舌骨肌以上的舌下区口外型：位于下颌舌骨肌下方的颌下区哑铃型：上述两种类型的混合鉴别诊断口内、外型：声像图下颌舌骨肌分界与其它囊肿鉴别：以部位、内部回声为指标腮腺囊肿腮腺囊肿是涎腺囊肿中最少见的一种，可能与其导管的阻塞、扩张有关。声像图特点：类似囊肿声像图鳃裂囊肿胚胎鳃裂残余组织形成的畸形之一。囊壁厚薄不等，含有淋巴样组织。第一鳃裂来源:发生于下颌角以上及腮腺区第二鳃裂来源:发生于约相当肩胛舌骨肌水平以上第三、第四鳃裂来源:多发生于颈根区者•鳃裂囊肿可恶变的可能声像图特点位置：发生于腮腺者常为第一、第二鳃裂囊肿。两者声像图上均与腮腺不同程度相粘连。第一腮腺鳃裂囊肿：常于腮腺内、腮腺前方、颌骨上区可见无回声区第二腮腺鳃裂囊肿：常于腮腺下极可见无回声区声像图表现：为境界清晰，可见包膜反射光带，内多为清晰的无回声液性暗区，内部可出现漂浮光点。实质占位多形性腺瘤临床特点•为最常见的涎腺良性肿瘤•约占全部良性肿瘤的90%•好发部位腮腺（70％以上）其次颌下腺•90%发生在腮腺浅叶•可发生于任何年龄段，好发30-60岁之间•肿瘤可呈分叶形，表面结节状，质地偏硬组成：上皮组织、粘液样组织和软骨样组织组织形态学呈显著的多形性及混合性而命名性质：不同于一般的良性肿瘤，属临界性肿瘤；肿瘤可局部浸润穿过包膜；部分肿瘤包膜不完整；手术不彻底，极易复发。病理特点声像图形态：（椭）圆形、分叶状或不规则内部回声：实质不均匀回声上皮组织—低、等回声粘液样组织—无、低回声软骨样组织—强回声边界：肿瘤可有包膜，但厚薄不一，有的包膜不完整后方回声：增强、不变、衰减往往不丰富显示肿瘤内部或周边有彩色血流信号血流信号呈短条状CDFI舌下腺多形性腺瘤腺淋巴瘤（淋巴乳头状囊腺瘤、Warthin氏瘤）临床特点•常见的涎腺肿瘤之一，发生率仅次于混合瘤•肿块几乎全发生于腮腺，90％位于下极、耳下区•男性明显好发，多见于中老年男性•肿瘤多呈椭圆形，表面光滑，质地较软组成：上皮细胞和淋巴样间质。上皮排列成腺管和囊腔状，可分泌浆液；淋巴样成分较丰富，包括：•淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞及肥大细胞等•可有淋巴滤泡形成病理特点声像图形态：多为（椭）圆形内部回声：低回声为主，肿块内部回声分布常欠均匀或不均匀，可见高回声带呈“网格状”分布，且多数瘤体局部可见液性暗区。上皮组织—低、等回声淋巴样间质—低、弱回声分泌浆液—无回声边界：肿瘤有完整薄包膜，境界清晰后方回声：多为增强，或不变或衰减•往往较为丰富•血流信号呈分枝状、长条状•信号以瘤体内部为多CDFI例声像图特点:椭圆形，囊实混合性，大部分呈低回声，局部有无回声区，境界清，有菲薄的包膜，质地一般。CDFI:在低回声区有大量彩色血流信号类似花环状，呈红色或蓝色条状，最宽处约1.4mm。频谱多普勒:测得典型的动脉谱和静脉谱。神经鞘膜瘤又称雪旺氏瘤来源于神经鞘膜的雪旺氏细胞涎腺内主要发生于面神经肿瘤多呈椭圆形（梭形、结节形）活动方向与N垂直血管瘤涎腺血管瘤是先天性良性肿瘤或血管畸形。好发于腮腺，女性多见，常发生于儿童。血管瘤起源于残余胚胎成血管细胞。传统分型为毛细血管瘤（见于婴儿）、海绵状血管瘤（多见于儿童及成人）和蔓状血管瘤（多见于儿童）毛细血管瘤由大量错杂交织的扩张毛细血管构成；海绵状血管瘤由衬有内皮细胞的无数血窦所组成，大小形态不一，彼此相互交通；蔓状血管瘤主要是由血管壁显著扩张的动脉与静脉直接吻合而成（有文献报道动静脉瘘属于血管畸形）。有时瘤内血液可凝固成血栓并可钙化成静脉石，一般多见于海绵状血管瘤。涎腺血管瘤可表现为团块型和弥漫型两种。弥漫型血管瘤是指肿块累及了整个腺体，甚至突破腺体至面颊部咬肌组织。声像图团块型血管瘤多单发，常呈不规则形内部呈混合性回声，多为蜂窝状可有强回声光团后方伴声影境界欠清质地软低头试验约有半数可见肿块肿大，无回声管腔扩大声像图CDFI血流丰富探头挤压肿瘤有血流变化现象频谱多普勒测得典型动脉谱或静脉谱当显示肿块内部以多个枝条状管腔回声为主时，在暗区内可见稀疏光点在流动，有明显搏动，特别是彩色血流信号丰富、测及动脉谱时可以考虑为蔓状血管瘤。当显示肿块内以疏松蜂窝状小暗区主，内部伴有强回声光团（后方伴声影）可以考虑为海绵状血管瘤。恶性肿瘤临床表现生长较快、可有疼痛呈浸润性生长，与周围组织有粘连破坏神经导致一侧面瘫、侵犯骨质等可有颈部淋巴结转移触诊及肿瘤质硬、固定、表面结节感、无边界颈部转移时可及颈深上多个肿大淋巴结概论•低度恶性：高度分化粘液表皮样癌、腺泡细胞癌等。•中度恶性：腺样囊性癌•高度恶性：鳞癌、未分化癌、导管癌等•粘液表皮样癌和腺样囊性癌最为常见•其他恶性肿瘤粘液表皮样癌组织发生来自排泄管的储备细胞可分化为鳞状、柱状、粘液细胞小于2-3cm低度恶性可能大大于3cm高度恶性可能大低度恶性有时与混合瘤相似，为无痛性肿块，生长缓慢，边界清楚，中等硬度，活动，表面光滑或稍呈结节状，可有包膜，但通常不完整。高度恶性生长较快，常疼痛，多属实质性，边界欠清，与周围有粘连，可累及面神经导致面瘫，破坏涎腺而出现涎瘘等。声像图特点实质性低回声肿块，椭圆形或不规则形，内部呈欠（不）均匀，边界（欠）清晰，包膜反射光带不完整，当其向周围浸润时才见边界不清晰、包膜反射光带无，质地偏硬。如为高度恶性的粘液表皮样癌常可见同侧颈深上淋巴结转移。低度恶性的粘液表皮样癌与混合瘤相似。CDFI肿块内部有血流信号，呈条状或点状。频谱多普勒测得动脉谱，收缩期峰值流速35-69cm/s，阻力指数0.55以上。低度中度高度腺样囊性癌组织发生多数人认为来自涎腺闰管，也可来自口腔粘膜上皮的基底细胞。由腺上皮细胞和肌上皮细胞组成。临床表现感觉异常：疼痛易早期浸润神经，导致面瘫易区域性淋巴结扩散，晚期发生血循转移声像图特点呈（椭）圆形或不规则形肿块，实质性低回声，分布不均匀，可见局灶性无回声区，侧后缘模糊，大多数后方回声衰减，多数者包膜反射光带不明显，质地偏硬。同侧颈深上淋巴结早期可有转移。CDFI显示肿块内部和周边部有红色或蓝色血流信号，呈条状或点状。脉冲多普勒测得动脉谱，收缩期峰值流速16.7-69.6cm/s，阻力指数0.58-0.79。腺泡细胞癌声像图特点多数呈不规则形肿块，内部呈实质性低回声