神经外科常见手术入路

神经外科常见手术切口和入路金阳医院手术室肖月成功实施神经外科手术的先决条件：正确的选择手术入路，合理的设计皮肤切口。•神经外科手术入路的命名一般以入路过程中的关键结构（皮肤、骨性结构或脑组织）为参照。一、颅的组成及颅顶部的层次结构特点颅部由颅顶、颅底和颅腔三部分组成。颅顶又分为额顶枕区和颞区，并包括其深面的颅顶诸骨。头皮、颅骨解剖知识层次：覆盖于此区的软组织，由浅入深分为五层，依次为：•皮肤•浅筋膜•帽状腱膜及颅顶肌(枕额肌)•腱膜下疏松结缔组织•颅骨外膜•其中，浅部三层紧密连接，难以将其各自分开，因此，常将此三层合称头皮。深部两层连接疏松，较易分离。（1）额顶枕区层次：覆盖于此区的软组织，由浅入深分为五层，依次为：•皮肤•浅筋膜•颞筋膜•颞肌•颅骨外膜（2）颞区二、颅脑重要骨性标志1、鼻额点为鼻根中央的凹陷处，相当于额骨鼻突与鼻骨的相接处。2、眉间位于鼻额点上方约2cm处，在两眉之间。3、额结节位于眉弓上方约5cm的最突出部，其深面正对额中回。眉间鼻额点眉弓额结节4、冠矢点又称额顶点，为冠状缝矢状缝相交点，位于鼻额点与枕处粗隆连线的前、中1/3交界处，距眉间约13cm,是新生儿的前囱所在处。5、顶枕点为人字缝与矢状缝相交点，位于枕外粗隆上方约6cm，是新生儿的后囱所在处。额骨顶骨枕骨冠状缝额顶点（前囟）矢状缝人字缝顶枕点（后囟）翼点颞骨颧弓下颌骨颧骨上颌骨乳突6、翼点pterion：位颧弓中点上方约3.8cm处，为额、顶、蝶、颞四骨相汇合处，多数呈H型，少数呈N型。翼点内面有脑膜中动脉前支经过，此处遭受暴力打击时，骨折碎片可伤及此动脉，形成硬膜外血肿。7、枕外隆凸：位于枕骨外面中部的隆起，其内面为窦汇。枕外隆凸的下方有枕骨导血管。颅内压增高时此导血管常扩张。颅后窝开颅术若沿枕外隆凸作正中切口时，注意勿伤及枕骨导血管和窦汇，以免导致大出血。枕外隆凸1、最佳途径：将病变包括在内离病变距离最近利用自然解剖间隙尽量减少对神经、血管和脑组织的损伤切口及入路设计原则2、病变精确定位1）颅底病变或靠近颅底病变可利用CT、MRI显示的解剖标志做到较精确定位；左侧蝶骨嵴脑膜瘤2）、颅底以上部位的颅内病变可通过：a利用解剖标志做到较精确定位；b利用CT或MRI进行测量：镰旁脑膜瘤3、注意皮瓣血运：长度不应超过基底宽度的1.5倍至2倍；皮瓣基底部有一定宽度且朝向供血动脉处皮瓣应包括一组动静脉4、避开主要功能区：尽量减少对运动、感觉、语言等重要功能区的损伤5、切口损伤少：尽量减少切口线的长度，减少对病人的创伤避免切口损伤容貌，尽量位于发际内6、注意体位：设计切口前，摆好病人体位，总的原则：利于脑保护，便于术者操作。1）避免过度扭曲颈部以避免静脉瘀血；2）最大限度发挥重力作用以减少脑的人为牵拉；3）考虑所有体位对脑灌注压和脑血液的影响。研究显示头位抬高20°～30°时，在降低颅内压的同时而不影响脑灌注压和脑血流量。注意事项•早期的神经外科手术切口主要有两种：马蹄形切口：多用于幕上手术直切口：多用于幕下手术颅脑手术的切口形状1、马蹄形或“n”或“U”形切口：最为常用。如颞下入路切口、枕部经小脑幕入路切口、颞顶部切口、远外侧入路、冠状切口等。2、弧形：如翼点入路切口、枕下乙状窦后弧形切口等。翼点入路切口标记乙状窦后入路切口3、直切口：如枕下后正中入路切口、颞肌下减压术切口、小骨窗开颅血肿清除术切口等。颞肌下减压直切口枕下后正中入路切口4、拐杖或倒拐杖切口：见于小脑半球肿瘤或血肿手术等。患者某女，18岁，左侧听神经瘤术前切口标记线5、“S”状切口及梭形切口：见于颅骨肿瘤切除或头皮肿瘤切除等。6、问号形切口：如标准外伤大骨瓣减压术切口，改良翼点入路切口等。改良翼点入路切口常见经典入路切口（一）冠状切口：1、用于经额叶入路、额下入路、经胼胝体间入路等。2、适于额叶病变、鞍区及鞍上病变（鞍结节脑膜瘤、垂体瘤、颅咽管瘤等）、前颅底病变等。3、体位：患者取仰卧位，Mayfield头架或头托固定，头顶部向地面后伸10°～15°.4、切口：双侧额部冠状切口，从一侧耳屏前方到另一侧耳屏前方。冠状入路切口（二）额颞切口：1、用于翼点入路或改良（扩大）翼点入路2、适应证：1）所有位于前循环的动脉瘤；2）基底动脉分叉部较高的基底动脉瘤和小脑上动脉瘤；3）额叶和前颞叶动、静脉畸形；4）额颞叶病变；5）鞍区和鞍上病变。3、体位：仰卧位，Mayfield头架固定，头部向对侧旋转20°～30°.对于前部病变，旋转角度可适当加大；对后部病变，旋转角度可适当减少。头顶部向后倾10°～15°，使颧突位于视野的最高点。4、切口：在发际内行弧形切口。切口始于耳屏前方，不超过颧弓根部，以免损伤面神经分支，并尽量靠近耳屏，不要损伤颞浅动脉；终于眉弓中点或上矢状线。翼点入路经典切口标记翼点入路切口改良翼点入路切口（左侧）改良翼点入路切口（右侧）（三）枕下乙状窦后入路：1、适应症：1）桥小脑角肿瘤；2）三叉神经痛；3）面肌抽搐；4）前庭神经切断术；5）舌咽神经和膝状神经节痛；6）后循环血管性病变。2、体位：可采用坐位、侧俯卧位、侧卧位。无论选哪一种体位，都要用Mayfield头架固定头部。侧俯卧位、侧卧位头顶部稍向下屈曲，同侧肩部下拉，使肩与头距离加大。3、切口：皮肤切口呈弧形、“C”形或“S”形。乙状窦后入路切口（四）枕下中线或旁中线入路1、适应证：1）小脑半球、蚓部、第四脑室、脑干、枕骨大孔区的血管及肿瘤性病变；2）Chiari畸形减压2、体位：可取侧卧位、俯卧位或坐位3、切口：枕下中线入路：切口始于枕外粗隆上2～3cm，止于上颈椎。枕下中线入路切口（五）颞部入路：1、适应证：1）颞叶病变，尤其是颞叶中、后部病变；2）海马病变及侧脑室颞角病变；3）颞部硬膜外、下及脑内血肿、脑挫裂伤；基底节区血肿等。2、切口：颞部n形（马蹄形）切口，皮瓣基底部在下方，皮瓣翻向颞部。颞部马蹄形皮瓣及骨窗颞部入路切口（六）额、颞、顶、枕切口1、适应症：1）额、颞、顶、枕部大脑凸面病变；2）大脑镰旁、矢状窦旁、脑室内肿瘤。2、切口类型：1）马蹄形切口；2）直切口；3）S形切口。顶部过路线马蹄形皮瓣示意图顶部马蹄形切口（七）经蝶窦入路1、适应症：1）鞍内及部分向鞍上发展的垂体瘤；2）颅咽管瘤、Rethke囊肿；3）其他鞍区肿瘤，如脑膜瘤等。2、体位：仰卧位，上半身抬高，头稍后仰，偏向术侧。3、术式：a、经唇下-鼻中隔-蝶窦入路；b、经鼻前庭-鼻中隔-蝶窦入路；c、经筛窦、蝶窦入路；d、直接经鼻-蝶窦入路（内镜辅助下）。经鼻前庭-鼻中隔-蝶窦入路直接经鼻-蝶窦入路（内镜辅助下）（八）枕部经小脑幕入路1、适应证：适用于松果体区及第三脑室后部病变2、体位：取坐位或3/4侧俯卧位。3、切口：马蹄形切口翻开皮瓣，剥离骨膜，所见到的骨性标志1.矢状缝2.人字缝看图认路互动环节例颞部脓肿——颞部入路切口例垂体瘤——经鼻蝶入路例蝶骨嵴脑膜瘤——翼点入路切口例鞍结节脑膜瘤——冠状开颅额下入路例松果体区脑膜瘤1）经枕部小脑幕入路：2）幕下小脑上入路：目前神外手术中涉及到的切口和入路切口入路冠状切口右（左）额开路额下入路额部经纵裂入路双额开颅额下入路扩大经额入路额部马蹄形切口经额叶皮质-侧脑室（室间孔）入路经胼胝体-室间孔入路经胼胝体-穹隆间入路额颞切口（标准）翼点入路经翼点-颞前入路改良或扩大翼点入路经翼点-胼胝体联合入路眶颧入路颧弓翼点入路额颞顶切口外伤大骨瓣开颅切口入路颞顶枕切口颞下入路三角区入路Popen入路乙状窦前入路幕下切口枕下后正中入路枕下乙状窦后入路枕下正中勾形（拐杖形）切口入路Krause入路枕下远外侧入路枕下旁正中入路前方切口经蝶窦入路经口入路额、颞、顶、枕切口马蹄形切口直切口幕上下联合切口“S”形切口目前神外手术中涉及到的切口和入路切口和入路的关系同一切口可有不同的入路冠状切口经纵裂、经额下相同的入路可采取不同的手术切口额下入路中的冠状切口、额颞切口颞下入路中的颞部切口、扩大额颞切口谢谢