第八章-应激相关障碍

心身医学第一节急性应激障碍第二节创伤后应激障碍第三节适应障碍第八章应激相关障碍一、应激相关障碍的概念：由应激性事件引起的一系列的异常的生理、心理和行为的反应，统称为应激相关障碍。特点：发病时间与应激因素有密切关系症状反映刺激因素的内容病程和预后也取决于刺激因素概述二、应激相关障碍的分类：CCMD-3、ICD-10、DSM-Ⅳ将其分为三大类：急性应激障碍(AcuteStressDisorder，ASD)创伤后应激障碍(Post-traumaticStressDisorder,PTSD)适应障碍(AdjustmentDisorder)概述第一节急性应激障碍（AcuteStressDisorder，ASD）典型病例某女，26岁，大专文化，某公司业务员。因急起失眠，言行紊乱一天入院。一天的晚上，病人与其男友在江边树下约会，突然出现两个持刀歹徒抢劫。病人当时吓得大声呼救，男友奋力搏斗，手臂被砍一刀，鲜血直流。歹徒抢劫未成，落慌而逃。当晚，病人即出现恐惧不安，兴奋躁动，表情迷茫，行为冲动，踢打闻讯赶来的家人和警察，被强行送入某医院急诊室，行镇静治疗。病人只睡了约2小时后醒来，仍表现恐惧不安，起坐不宁，后转入病房。病人对发生的经过不能完全回忆，只知道有一高一矮两个男人持刀抢劫一事，回想起来仍心有余悸。经一周治疗后，病人情堵行为恢复正常，但诉再不敢晚间外出。一、一般概述ASD：突然发生的、强烈的、创伤性的应激性生活事件所引起的一过性精神障碍。患病率：可发生于任何年龄，但多见于青年人。男女患病率无差异。Staab等报道遭受台风的群体1周后的时点患病率为7．2％；Chassen等对暴力事件目击者的调查发现，符合ASD诊断标准者占33％。同时这2位作者都认为ASD是PTSD很好的预测指标。二、心理社会病因突如其来的、超乎寻常的、威胁性的生活事件和灾难是发病的直接原因。1.严重的生活事件2.重大的自然灾害3.战争场面三、心理生物学机制Kaplan将应激的后果归纳为三期：第一期为冲击期，当个体遭遇应激后，处于一种“茫然”休克状态，表现出某种程度的定向力障碍和注意力分散，一般持续数分钟到几小时；这就是本病急性期临床主要的症状发生机理。第二期以明显的混乱，模棱两可及变化不定为特点，并伴有情绪障碍，如焦虑、抑郁或暴怒等表现。第三期为长期的重建和再度平衡，可能有两种结果：一方面为功能的增强及心理状况的改善，另一方面为心理的、躯体的或人际关系的障碍，并可能趋向慢性化。按照巴甫洛夫学派的论点，急剧、超强的应激源作用于高级神经活动过程，可以导致兴奋、抑制和灵活性的过度紧张及相互冲突，中枢神经系统为了避免进一步的损伤或“破裂”，往往产生超限抑制。超限抑制属于保护性抑制，在抑制过程的扩散中，中枢神经系统低级部位的机能，包括一些非条件反射就会脱抑制而释放出来，这就产生了皮层与皮层下活动相互作用的异常形式。在临床上可表现为一定程度的意识障碍、精神运动性兴奋或精神运动性抑制状态、无目的的零乱动作和不受意识控制的情绪障碍等。三、心理生物学机制四、心身反应特点1.时间特点急性应激障碍心身反应的发生急剧，一般当遭受超强应激性生活事件的影响后几分钟出现反应。持续时间短，一般在几小时至一周内症状消失。恢复后对病情可有部分或大部分遗忘，难以全面回忆。2.症状特点⑴意识障碍⑵木僵状态⑶激越性活动过多⑷植物神经系统症状⑸焦虑和抑郁⑹回避⑺否认四、心身反应特点3.症状变异急性应激障碍的心身反应症状有较大的变异性。四、心身反应特点五、心理诊断诊断标准【症状标准】以异乎寻常的和严重的精神刺激为原因，并至少有下列1项：⑴有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定盲目性；⑵有情感迟钝的精神运动性抑制，可有轻度意识模糊。【严重标准】社会功能严重受损。【病程标准】在受刺激后数分钟至数小时发病，病程短暂，一般持续数小时至1周。最长不超过1个月。【排除标准】排除癔症、器质性精神障碍、抑郁症癔症急性器质性脑综合征抑郁症人格特征暗示性反复发作丰富生动的幻觉临床相昼轻夜重阳性体征辅助检查情感异常占优势不伴意识障碍反复发作鉴别诊断六、干预与治疗1.减轻情绪反应2.应付遗留问题3.事件报告4.支持性心理治疗5.药物治疗第二节创伤后应激障碍Post-traumaticStressDisorder（PTSD）典型病例某男，41岁，机械厂工人。退伍军人，1979年参加自卫反击战，作为先遣部队深入敌占区。途中，有几位战友因踩地雷被炸死，亲眼目睹战友被炸得血肉横飞，一位战友的一条血淋淋的大腿就落在他的眼前，惨不忍睹，他自己也负轻伤。其后，敌军反击，经过浴血奋战，我方部队死亡过半。后退守到一掩蔽区，眼望四周，到处都是阵亡战士的尸体，血肉模糊，有掉眼睛的、有胃肠外流的、有断胳膊少腿的。此时，我方战士已弹尽粮绝，饥饿和死亡随时威胁着他们。如此坚持4天后，被部队救回而幸免于难。典型病例战争结束后，病人退役到长沙某厂当工人，同事发现这位英雄常常沉默少语，不太喜欢与人交往。家人反映，病人似乎性格都有改变，对亲友冷淡，无故发脾气。病人自诉睡眠差，恶梦频频，有时常在噩梦中惊醒，脑子里经常控制不住的浮现战友被炸死的那一幕幕惨景。病人不愿看有关战争的电影或电视，甚至听到鞭炮声都紧张不安。曾多次就诊精神科，服用过阿米替林、地西泮、阿普唑仑等药物，症状反复不定，现仍未结婚，受单位照顾从事工厂绿化工作。诊断：创伤后应激障碍一、一般概述PTSD是由于受到异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤，导致延迟出现（数日至半年内）和长期持续的精神障碍。患病率报道存在差异。大多数患者在创伤事件后半年内发病，病程多在一年内恢复；少数可持续多年不愈，或终生患病，或转变成持久的人格改变。二、生物心理社会因素（一）应激源（二）遗传因素（三）其他素质因素（四）神经内分泌因素三、心理生物学机制1．对恐惧的条件反射2．认知理论3．心理动力学理论4．维持因素四、心身反应特点1.时间特点PTSD可能在应激性事件后不久即开始，或在经过一段时间间隔(常常数天，偶尔数月，但很少超过六个月)后。如果再经受一次新的创伤事件,即使不如前一次严重,也可能使症状复发。绝大部分患者在约三个月内缓解,但部分可持续数年。2.症状特点创伤后应激障碍表现为在重大创伤性事件后出现一系列特征性症状。⑴警觉性增高(hyperarousal)⑵闯入(intrusions)体验⑶回避(avoidance)⑷其他症状四、心身反应特点五、心理诊断【症状标准】⑴遭受异乎寻常的创伤性事件或处境；⑵反复重现创伤性体验，并至少有下列1项：①不由自主地回想受打击的经历；②反复出现有创伤性内容的恶梦；③反复发生错觉、幻觉；④反复发生触景生情的精神痛苦，如目睹死者遗物、旧地重游，或周年日等，伴明显的生理反应，如心悸、出汗、面色苍白等；【症状标准】⑶持续的警觉性增高，至少有下列1项：①入睡困难或睡眠不深；②易激惹；③集中注意困难；④过分地担惊受怕；五、心理诊断【症状标准】⑷对与刺激相似或有关的情境的回避，至少有下列2项：①极力不想有关创伤性经历的人与事；②避免参加能引起痛苦回忆的活动，或避免到会引起痛苦回忆的地方；③不愿与人交往，对亲人变得冷淡；④兴趣爱好范围变窄，但对与创伤经历无关的某些活动仍有兴趣；⑤选择性遗忘；⑥对未来失去希望和信心。五、心理诊断【严重标准】社会功能受损。【病程标准】精神障碍延迟发生（即在遭受创伤后数日至数月后，罕见延迟半年以上才发生），符合症状标准至少已3个月。【排除标准】急性应激障碍、神经症、器质性障碍。五、心理诊断六、心理干预与治疗（一）灾难预案（二）即刻干预（三）后续治疗（四）药物治疗第三节适应障碍（AdjustmentDisorder）典型病例某女，18岁，大学一年级学生。因缓起不愿与人交往、烦躁、情堵低落2月余求诊。患者自幼在生活上受父母的宠爱，想吃什么父母就买什么，但在学习和行为上严格要求。到了中学，父母更是不让她做任何家务事，衣来伸手，饭来张口，整天看书学习。1996年考入某大学，9月由父母陪同入学，安顿后，父母欲回家，病人不让，经父母再三安慰劝说后方同意父母回家。开始病人表现尚正常，只是生活自理能力差。临近考试，病人忙于学习，经常吃不到饭，衣服也不洗，有时不梳头就去上课，考试成绩也不理想，受到父母的严厉批评。典型病例病人渐出现情绪低落，不愿与同学交往，常独自一人在宿舍里唉声叹气、哭泣，觉得自己没有能力，甚至对父母说不想读书，想退学。并出现失眠，表现为入睡困难，常辗转床笫久久不能入睡，次日感头昏脑胀，心烦，上课注意力不能集中。食欲差，食量明显减少，病人自诉没有胃口，不想吃。既往史无特殊。足月顺产，幼时生长发育正常。7岁读书，学习成绩好。18岁考入大学，与同学来往少。平素性格内向、胆小、顺从。家族史无特殊。躯体及神经系统检查：未发现阳性体征。精神状况检查：意识清晰，接触合作，衣着整洁，年貌相符，定向准确，未引出幻觉、妄想。思维联想连贯性与逻辑方面无异常，情绪稍低。自诉在家什么都好，自从上大学后，什么都要自己做，还要读书，感到力不从心，极不适应学校生活，经常想回家，不想继续读大学，爸爸、妈妈又不同意。自知力存在。诊断：适应障碍一、一般概述概念①病因：明显的应激性生活事件，个体素质。②临床表现：情绪障碍、适应不良行为、生理功能障碍。③社会功能受损。④生活事件发生后1个月起病，病程持续一般不超过6个月。患病率男女无差异二、心理社会病因（一）应激源（二）个性心理特点三、心身反应特点1.时间特点大多数患者在生活环境或生活状态改变后一月内开始发病，症状至少会持续一个月以上。但如果应激因素消除后，病情会在半年内缓解。2.症状特点病人的临床症状变化较大，而以情绪和行为异常为主；⑴情绪反应：⑵行为反应：⑶躯体反应：⑷其他反应：临床表现与分型①以抑郁情绪为主的适应障碍②以其他恶劣情绪为主的适应障碍③混合型情绪表现的适应障碍④以品行障碍为主的适应障碍⑤以情绪和品行混合性障碍为主的适应障碍⑥其他未分型的适应障碍四、心理诊断【症状标准】⑴有明显的生活事件为诱因，尤其是生活环境或社会地位的改变。⑵生活事件和人格基础在疾病的发生中起重要作用⑶以抑郁、焦虑、害怕等情感症状为主，并至少有下列1项：①适应不良的行为障碍，如退缩、不讲卫生、生活无规律等；②生理功能障碍，如睡眠不好，食欲不振等。⑷存在情感性精神障碍、神经症、应激障碍、躯体形式障碍、品行障碍的各种症状，但不符合其诊断标准。【严重标准】社会功能受损。【病程标准】精神障碍始于心理社会刺激发生后1个月内，符合症状标准至少已1个月。应激因素消除后，症状持续一般不超过6个月。【排除标准】抑郁症、急性应激障碍、创伤后应激障碍、焦虑症、躯体形式障碍、人格障碍。四、心理诊断鉴别诊断急性应激障碍创伤后应激障碍适应障碍病因严重严重明显起病急分钟、小时慢＜6个月慢＜1个月表现精神运动性兴奋精神运动性抑制轻度意识障碍闯入性症状回避症状警觉性增高情绪障碍行为异常生理功能障碍病程1周＜1月1年-终生＜6个月五、心理干预与治疗（一）心理治疗：主要治疗方法。（消除应激源、改变认知、提高应对方式、增加社会支持、情绪宣泄、行为指导）（二）药物治疗：对症谢谢！！