死亡病例讨论

·死亡病例讨论时间：2012年1月13日地点:消化科示教室主持人：尹兰宁科长记录：孔桂香住院医师参加人员：医疗安全科尹兰宁科长、张德奎主任医师、樊红副主任医师、金安琴副主任医师、冯彦虎副主任医师、孔桂香住院医师、郝艳护士长、王小艳、张昕瑜、廖晶苍、郭蕊娇、韩雪、叶晓晶、髙珑瑜、张婷、朱鹤鸣、余燕、刘盼、马小红、师艳花、王鹏飞、魏丽娜、胡洁琼、于忆、郝晋雍、王伟。讨论内容：1.孔桂香住院医师汇报病例：患者栾大明，男，36岁，因“间断呕血、黑便一月余，加重一天”。门诊以“乙肝后肝硬化失代偿期，消化道出血”收住我科。患者于入院前1月余无明显诱因解黑色成形软便约200ml，伴乏力，头晕，出冷汗，无呕血、腹痛、发热、寒战、皮肤巩膜黄染等，后间断解黑色和暗红色大便，遂就诊与兰大一院。于2011年12月30日下午5点35分收住消化科，入院后给予特护、心电监测、禁食水、输血、输血浆、营养支持等补液治疗，并向家属详细告知病情，下病危通知，患者入院当天晚上仍间断解暗红色血便4次，约800—1000ml。当晚急请普外科会诊会诊考虑患者病情较重，肝功能差，无法耐受手术，建议内科保守治疗，之后仍积极请普外科主任医师会诊，并积极给予治疗。由于患者病情危重，多次与家属沟通，并请内科ICU予以会诊，但由于家庭经济条件所限，家属拒绝转入内科ICU。患者于2012年1月1日早上9点40分，自诉心慌、气短不适，烦躁不安，血氧饱和度波动于95%—97%，心率145—158次／分，呼吸33—36次／分，上级医师查房后指示患者仍活动性出血，病情危重，随时有生命危险，反复向患者家属交代病情，并嘱给予西地兰0.2mg入壶，申请冷沉淀5u改善凝血功能，急查血常规提示为血红蛋白为40g／L，拟积极联系输血。患者于上午11时出现上腹部疼痛不适，给与平痛新20mg肌注，11点45分出现自主呼吸微弱，神志不清，心率150次／分，血压108／80mmHg,血氧饱和度54%，立即给予抢救，给予面罩吸氧，生理盐水250ml快速静滴，尼可刹米一支入壶，11点55分患者呼之不应，呈叹气样呼吸，血氧饱和度67%，血压74／34mmHg，给予尼可刹米三支入壶，中午12点患者仍呼之不应，无自主呼吸，给予心脏胸外按压，监测生命体征，分别于12点15分和12点20分各给予肾上腺素1支和肾上腺素3支，12点20分患者血压测不出，继续心脏胸外按压，至12点23分患者呼吸、心跳停止，血压测不到，心电图示一条直线，各项生命迹象已停止，遂宣布临床死亡。2.死亡诊断：（1）乙肝后肝硬化失代偿期脾大、食管下段静脉曲张、腹腔积液;（2）消化道大出血、失血性贫血、低蛋白血症；（3）呼吸循环衰竭3.死亡原因：（1）消化道出血，失血性贫血；（2）呼吸循环衰竭。4.讨论总结：（一）樊红副主任医师：患者乙肝后肝硬化失代偿期，消化道出血，诊断明确，在兰大一院住院治疗后仍反复便血，病情危重，转入我院，拟尝试行内镜下治疗。同时外科多次会诊考虑患者肝功能及一般情况较差，无法耐受手术，建议内科保守治疗或急诊内镜治疗。但患者内镜下表现为渗血，未行治疗。患者反复便血，除食道外，考虑患者由于凝血功能差，是否存在肠道出血。最后患者消化道失血，重度失血性贫血，因呼吸循环衰竭死亡，属于正常死亡。（二）金安琴副主任医师：患者病史清晰，诊断明确，患者应该初次消化道出血后争取外科手术机会，同时患者可能存在门脉高压性肠病，为上消化道和下消化道出血。（三）冯彦虎副主任医师：患者在兰大一院住院期间肝酶明显升高，有无肝衰竭表现。同时患者胃镜下大量血性潴留液影响观察，除食管静脉曲张外，有无消化道溃疡。（四）张德奎主任医师：年轻患者，乙肝后肝硬化，应尽早积极争取外科手术治疗，转入我院，患者反复出血，失血量过大，一般情况极差，外科会诊后建议内科治疗，内科治疗效果有限，患者预后差，最终死亡，属于正常死亡。（五）尹兰宁科长：患者在兰大一院住院治疗期间，效果差，后转入我院，说明病情十分危重，应与家属多沟通。患者在兰大一院的化验单检查考虑患者可能存在肝衰竭表现，患者住院后无法行外科手术治疗，最终因反复出血，呼吸循环衰竭而死亡，属于正常死亡。死亡病例讨论讨论时间：2012.2.3讨论地点：消化科示教室主持人：金安琴副主任医师记录：蒋涛医师参加人员：医疗安全科尹兰宁科长、黄晓俊主任医师、张德奎主任医师、樊红副主任医师、金安琴副主任医师、孔桂香住院医师、王伟主治医师、郝晋雍住院医师、高丽萍住院医师、郝艳护士长、王小艳、郭蕊娇、韩雪、叶晓晶、髙珑瑜、张婷、余燕、刘盼、马小红、师艳花、裴江艳、俞丽芳、宋晓娟、移康玉、张文钰。讨论内容：1.郝晋雍住院医师汇报病例：患者李秉贤，男，81岁，因“皮肤巩膜黄染1月”于2012年1月28日上午9点58分入院。患者于入院前1月无明显诱因出现皮肤巩膜黄染，伴尿黄、乏力、纳差。皮肤巩膜黄染进行性加重，伴小便色黄、无呕吐、腹痛，无发热、寒战，无皮肤瘙痒，无咳嗽、可痰，无头晕、心悸。入院后积极完善相关检查，给予护肝、退黄、补液、纠正电解质紊乱对症支持治疗，病情无好转。经全科病例讨论并得到家属同意后于2012年1月30日行ERCP但插管未成功。术后患者无特殊不适，联系放射介入科会诊考虑不宜行PTCD，患者胆道梗阻无法解除，黄疸进行性加重。2012年2月1日患者于凌晨4点30分出现意识间断不清，但呼之能应，测得生命体征尚平稳，遂给与心电监测、吸氧，给予醒脑静20ml静脉滴注，同时向家属多次告知并交代病情，患者病情危重，晚期肿瘤患者并重度黄疸，存在多功能器官功能不全，随时可能出现呼吸心跳骤停。患者家属表示要求次日出院，遂密切观察患者病情变化。患者于7点20分突然出现意识丧失，呼吸心跳骤停，心电监测提示为心率呈一条直线、脉搏血压血氧测不到，血压78／40mmHg，遂立即向上级医师汇报，张德奎主任医师组织实行床旁抢救，孔桂香住院医师、夜班医护人员全体进行抢救。同时再次向家属交代病情并下病危通知，给予吸氧、持续心脏胸外按压，并给予肾上腺素1mg及尼可刹米0.375g入壶，10分钟后患者心电图仍为一条直线，遂再次给予肾上腺素1mg入壶及多巴胺静脉滴注，继续胸外按压，抢救半小时后患者仍无自主呼吸，心电图仍为一条直线，向家属告知家属要求拒绝胸外按压，即宣布临床死亡，死亡时间：2012年2月1日上午8时。2.死亡诊断：（1）法特氏壶腹周围癌（2）多脏器功能衰竭（3）梗阻性黄疸（4）胆汁淤积性肝炎（5）中度贫血（6）低钾血症（7）反流性食管炎（8）胆囊炎（9）肝囊肿（10）高脂血症3.死亡原因：多脏器功能衰竭4.讨论总结：（一）金安琴副主任医师：老年男性患者，入院时一般情况差，从检查来看患者20天血红蛋白由142g／L降至82g／L，并出现肾功能不全，常规止凝血时间明显延长，考虑可能存在壶腹部梗阻于入院后先行胃镜检查明确诊断，1月30日行ERCP插管不成功，因常规止凝血时间明显延长未行开窗插管、亦未行PTCD，胆道梗阻无法解除，患者不接受手术拟于2月1日自动出院。患者黄疸进行性加重，肌酐、尿素氮进行性加重，诊断为多器官脏器衰竭，最终临床死亡。（二）王伟主治医师：患者老年男性，胆胰系恶性肿瘤患者，患者高胆红素血症，凝血功能差，在不解除胆道梗阻情况下，内科保守治疗效果不佳。因患者胆系梗阻无法解除，属正常转归。（三）樊红副主任医师：患者老年男性，恶性肿瘤患者，各项平衡的调整是治疗的基础，亦是治疗的难点。严重高胆红素血症引起的心跳骤停。（四）张德奎主任医师：患者病史清楚，病因明确为壶腹部恶性肿瘤，于患者沟通充分，积极抢救，2月1日晨抽血合理、从复查结果看患者电解质紊乱得到纠正，肾功能衰竭进一步加重，存在肝功能损害，肝功能衰竭，患者应答不佳，存在肝性脑病肝昏迷情况。（五）尹兰宁主任医师：患者诊断多脏器功能衰竭明确，在无其余基础病情况下出现由肝功能衰竭引起的肾功能不全。血电解质紊乱治疗得当，低钾血症得到纠正。(六)科主任黄晓俊主任医师:患者黄疸进行性加重，血红蛋白进行性下降，尿素氮肌酐进行性升高，患者多考虑多脏器功能衰竭，弹道梗阻无法解除，肝功能损害不可逆的最终转化为肝功能衰竭，并出现肾功能衰竭。原发恶性疾病无法得到控制，治疗难度大。治疗过程积极正确，及时与家属多次沟通，并告知病情，抢救及时充分，属正常死亡。死亡病例讨论讨论时间：2012.4.9讨论地点：消化科示教室主持人：黄晓俊主任医师记录：郝晋雍住院医师参加人员：黄晓俊主任医师、张德奎主任医师、樊红副主任医师、金安琴副主任医师、孔桂香住院医师、王伟主治医师、郝晋雍住院医师、高丽萍住院医师、郝艳护士长、张昕瑜、廖晶苍、郭蕊娇、韩雪、髙珑瑜、朱鹤鸣、刘盼、师艳花、裴江艳、张文钰、杨婉卿、俞丽芳。讨论内容：1.潘慧实习研究生汇报病例：患者刘斌，男，42岁，因“腹胀8月余，加重伴巩膜黄染1月”，于2012年3月27日以“腹腔积液”收住。患者自述于入院前8月因进食辛辣刺激食物后渐进出现腹胀不适，呈进行性加重，无腹痛，无皮肤巩膜黄染，无发热，无便血等症状。入院查体生命体征尚平稳，积极做各项检查，诊断为多浆膜腔积液，甲亢性心脏病，心律失常，房颤，药物性肝损伤。住院期间下病危通知，给予特护，间断吸氧，西地兰静脉滴注，并给予护肝、退黄、利尿，放腹水及输血浆等治疗。但患者双下肢浮肿及胸闷气短无明显改善，持续间断吸氧，多次向家属告知病情，患者病情复杂，预后差。由于患者肝功能较差，结合内分泌科会诊建议，临床不考虑应用治疗甲状腺功能亢进药物。于2012年4月5日上午8点50分查房时患者胸闷气短明显，发热，体温波动于38—39℃咳嗽咳痰较前加重，被动右侧卧位。无腹痛，无腹泻，无尿频尿急等症状。考虑呼吸道感染，行血培养，临床给予炎琥宁抗病毒及头孢曲松抗炎治疗。患者心率快且心律失常，药物难控制，请心内科会诊后给予西地兰及倍他可等治疗，监测心率及血压。下病危，向家属告知病情。患者于下午1点20分胸闷气短加重，烦躁不安，心电监测示：心室率200bps，仍为房颤，偶发室性早搏，血氧饱和度为60—80%，血压113／76mmHg，患者病情危重，下病危，向家属告知病情，随时可出现呼吸心跳停止，死亡。患者家属表示放弃进一步治疗，临床积极请内分泌科及心内科会诊，据心内科会诊意见再次给予西地兰0.2mg入壶。患者于1点50分神志欠清，精神差，四肢皮温低，颜面发绀及肢端发绀，密切监测生命体征，给予积极抢救。于下午3点55分患者心室率进行性下降，同时出现叹息氧呼吸，伴血压测不到，给予吸痰，呼吸兴奋剂尼可刹米0.375g及洛贝林3mg入壶，给予多巴胺升压。于4点05分，患者呼吸停止，继之心电监测导联示一条直线，大动脉搏动消失、听诊心音消失，立即给予胸外按压，并给予肾上腺素1mg入壶，给予尼可刹米、洛贝林、回苏林入壶治疗，后再次给予肾上腺素1mg入壶，经前抢救治疗于4点30分患者仍无自主呼吸、双侧瞳孔散大固定、心电图示一条直线，停止抢救，患者宣布临床死亡。2.死亡诊断：（1）多浆膜腔积液（2）甲亢性心脏病心力衰竭Ⅲ°心功能Ⅳ级心律失常心房颤动短阵室速心源性休克（3）药物性肝损伤（4）甲状腺功能亢进3.死亡原因：甲亢性心脏病心律失常心力衰竭心源性休克呼吸衰竭4.讨论总结：（一）王伟主治医师：患者存在肝功能损害，结合应用抗结核药物史，药物性感损害诊断明确；患者有甲状腺功能亢进、房颤史，入院时就有胸闷、气短，咳嗽咳痰等心力衰竭表现；患者甲亢性心脏病诊断明确；诊断病人情况入院后一直给予积极治疗，及时请内分泌科、心内科会诊，患者死亡当日，于心脏病基础上出现发热、心室率升高，急请心内科会诊后给予西地兰等治疗，心室率有所下降但仍明显高于正常值上限，心电监测提示房颤伴短阵室速，西地兰治疗效果差。患者胸闷气短，呼吸困难进行性加重，后期面罩吸氧效果差，终因甲亢性心脏病心律失常心力衰竭心源性休克呼吸衰竭而死亡。（二）金安琴副主任医师：患者入院时多浆膜腔积液性质未明，经全科疑难病例讨论，不排除结核的可能，患者黄疸的原因为急性药物性肝损伤，给予保肝、退黄治疗后，有所好转。患者死亡当日，出现发热，心室