程序化脱机

程序化脱机当需要呼吸机支持的病因被去除，患者饮复自主呼吸能力时，及时撤离呼吸机对于患者恢复和减少并发症是十分重要，延迟撤机将增加医疗费用和机械通气并发症的发生；过早撤机又可能导致撤机失败，增加再插管率和病死率。所谓撤机过程（也称脱机）是指逐渐降低机技通气木平，逐步恢复患者自主呼吸，最终脱离呼吸机的过程，目前对脱机的理解并不是过去那种严格意义的脱机，即患者完全脱离呼吸机，而是把降低呼吸机支持条件到完全版机拔管的全部过程理解为脱机。这种认识更符合脱机的病理生理过程。一、筛查机械通气的病因好转或去除后应开始进行撤机的筛查试验，筛查试验包括客观和主观评估两部分（见表），具体内容包括下列四项：1.导致机械通气的病因好转或祛除。2.氧合指数（PaO2/FiO2）150~200mmHg：呼气末正压（PEEP）≤5~8cmH20；吸入氧浓度≤40%~50%；动脉血pH≥7.25；慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者动脉血pH7.30，动脉血氧分压50mmHg，吸入氧浓度35%。3.血流动力学稳定，没有心肌缺血动态变化，临床上没有显著的低血压，不需要血管活性药治疗或只需要小剂量血管活性药物如多巴胶或多巴的丁胺5~10ug/kg·min。4.有自主呼吸的能力。二、自主呼吸试验自主呼吸试验（sp0naneousbreatingtral,SBT)是临床上判断患者自主呼吸功能的有效方法。其基本方法是短期降低呼吸机支持水平或断开呼吸机后，观察患者自主呼吸情况及各项生理指标的变化，以对患者的自主呼吸能力做出判断，并为撤机提供参考，大量研究证实，SBT可为临床判断患者能否成功撤机提供信息，能耐受SBT的患者撒机成功率高，可考虑撤机。Escban等对546名患者研究显示，有84%耐受S8T的患者撤机成功，其他研究也证实了能耐受SBT的患者撤机成功率在7~96%。此外，SBT的实施非常安全，目前尚无故据显示SBT可直接导致任何的不良后果。因此，具备撒机条件的患者均应进行SBT.SBT的实施可采用以下三种方式；①T管：直接断开呼吸机，并通过T管吸氧；②低水平持续气道内正压（CPAP）：将呼吸机调整至CPAP模式，压力一般设为5cmH20；③低水平的压力支持通气（PSV)：将呼吸机调整至PSV模式，支持压力一般设为5~7cmH20。目前研究显示，采用上述三种方法进行SBT的效果基本一致，临床医师可结合患者具体情况选用SBT的方式。符合筛查标准的患者并不一定能够成功地撤机，因此，需要对患者自主呼吸的能力做出进一步的判断，即自主呼吸试验（SBT）。目前较准确的预测撤机的方法是两分钟SBT，包括两分钟T管试验和持续气道内证压（CPAP）压力支持通气（PSV）试验。实施两分钟SBT时，应在患者床旁密切观察患者的生命体征，当患者出现超出下列指标时，应中止SBT，转为机械通气：①呼吸频率/潮气量（呼吸浅快指数）105；呼吸须率8次分或35次分：③自主呼吸潮气量4mlkg；④心率140次/分或变化20%，出现新发的心律失常；⑤动脉血氧饱和度（Sa0：）90%。两分钟SBT通过后，继续自主呼吸30~120分钟，如患者能够耐受可以确定撤机成功，可准备拔除气管插管。据文献报道观察30分钟与120分钟的拨管成功率无差异，在SBT阶段进行监测评估，可以得到最有用的撤机信息以帮助临床决策，研究发现，通过SBT30~120分钟的患者至少有77%可以成功撤机。导致S8T失败的原因有多种，须注意的是气管插管引起的不适或持续气道正压通气（CPAP）自动供气阀不敏感/触发不良等医源性因素。三、气道管理1.通过自主呼吸试验的患者并不意味着就能成功拔除气管插管，决定拔除气管插管前还必须做气道的评估。具体脱机流程。（1）气道通畅程度的评价：机械通气时，把气管插管的气囊放气，可以用来评估上气道的开放程度（气囊漏气试验）。在A/C通气模式下，气囊放气，记录六个连续呼吸周期，三个最小的呼气潮气量平均值和吸气湖气量的差值，如差值≤110ml可认为套囊漏气试验阳性。在自主呼吸情况下气囊放气，堵寨管口，观察自主呼吸时插管周围是否有气流以评估气道通畅程度。出现拔管后喘鸣的患者，可以使用类固醇和（或）肾上腺素，也可用无创通气和（或）氨氧混合气治疗，而不需重新插管。如果患者气囊漏气量较低，也可在拔管前24小时使用类固醇和（或）肾上腺素预防拔管后喘鸣。（2）气道保护能力的评价：对患者的气道评估包括吸痰时咳嗽的力度、有无过多的分泌物和需要吸痰的频率（吸痰频率应2小时/分或更长）。2.如果患者通过自主呼吸试验，但是气道保护能力差，咳嗽反射不能足够清除气道内的分泌物，可脱离呼吸机，但不能去除人工气道。四、拔管患者通过上述评价，再给予积极气道管理的基础上，可以脱机拔管。（见图）