胸腰椎脊柱骨折手术入路及技巧

胸腰椎骨折入路及手术技巧探讨复旦大学附属中山医院骨科董健前言胸腰段骨折是否手术？选择何种手术？何时手术？是否手术？非手术治疗Guttman等强调非手术治疗，椎管受累与神经损伤缺乏明确相关性；保守治疗骨块吸收，椎管重新塑形。是否手术？手术治疗不稳定型的压缩骨折（椎体前缘高度减少30-50%，后凸畸形25°）爆裂骨折（椎管面积减少30%或50%）有或无脊髓损伤明确的不稳定性骨折与骨折－脱位神经损伤是否手术？是否并发有脊髓受压或神经损伤是否存在不稳定脊柱不稳定：脊柱在生理负重情况下维持椎间关系的能力丧失DENIS三柱理论急性不稳定:骨或韧带断裂引起慢性不稳定:畸形不断发展的结果,可以引起疼痛、神经损伤手术目的恢复椎管容积解除脊髓压迫纠正畸形重建脊柱稳定防止迟发神经炎手术入路的选择—前路还是后路？前路减压彻底直接切除突入椎管的致压物融合率高压应力作用纠正后凸畸形容易直接纠正后凸畸形，重建脊柱正常序列脊柱更加稳定80%负荷分担概念后路间接减压紧张后纵韧带的韧带整复技术临床和实验证实这种韧带整复机制减压不彻底椎管容积压缩在1/3以内后纵韧带对移位骨块整复作用有限大多数爆裂性骨折的后纵韧带存在不同程度的损伤手术入路的选择—前路还是后路？后路后外侧切除一侧椎弓根来减压前方骨块或后路用器械将植骨块顶回椎体内，减压也不彻底，而且牵拉脊髓有加重神经损伤的风险后路撑开没有侧前方撑开直接有效后路手术大多数需要作椎板切除减压，会进一步加重爆裂骨折脊柱的不稳定性。后路手术创伤小时间短出血少如何选择骨折部位伤后时间脊髓受压程度术者对手术入路的熟悉程度前路手术适应证1.脊柱骨折后有前脊髓损伤表现；2.椎体骨片向后明显移位至椎管严重狭窄；3.陈旧性爆裂骨折伴不全瘫；4.后方手术后前方致压物仍存在，且神经功能恢复不满意；5.前方致压的迟发性不全瘫。侧方入路胸椎：剖胸经胸膜腔或胸膜外途径，肋横突切除显露腰椎：剖腹经腹腔或腹膜后途径侧前方入路经胸腔入路胸腹联合入路经腹膜后入路侧前方入路优点暴露充分，减压彻底不影响脊柱后柱结构减压、植骨、固定同时进行一期恢复脊柱稳定性侧前方入路缺点创伤较大，出血较多手术原则减压+纠正畸形+植骨+内固定手术复位纠正节段后凸畸形提供利于神经组织恢复的最大空间预防侧凸畸形的发展：120矢状面指数SI概念=脊柱后凸畸形--正常外形骨移植原理植骨融合技术与内固定技术同样重要融合失败则内固定终将失败结构性移植骨或植入物支撑细致的去皮质、小关节面关节切除和大量自体骨移植加强融合内固定器的目的复位：矫正畸形、维持矫形固定：增加脊柱稳定最终达到脊柱骨性融合效果好的固定含义即刻稳定性保持脊柱稳定性，通过机械装置避免上、下椎体负荷过重长期的生物曲度的维持手术时机不完全脊髓损伤：一周以后进行性加重：急症合并脊髓完全损伤，伤后2周左右进行手术侧的选择胸椎：两侧均可腰椎：左侧较好Transpleuralapproach胸腹联合入路经腹膜后入路Retropleuralapproach小切口侧方入路小切口侧方入路肋骨处理胸腰段内固定回顾Harrington技术1962年Luque1973年墨西哥Edwards套棒＝Harrington＋高分子套棒1986年棒系统缺点固定节段长，影响椎体活动达不到三柱固定暴露大，出血多椎弓根螺钉系统板系统：钢板＋螺钉Steffec,Roy-Camille,AO,Louis等棒系统：棒＋螺钉Verment,C.D.Dick,R-F等椎弓根螺钉系统优点固定节段短，不影响邻近椎体活动达到三柱固定，稳定性好适应症广泛，疗效好不但可矫正冠状面和矢状面畸形，还可矫正旋转畸形侧前方内固定Kaneda日本北海道大学研制，包括椎弓根螺钉，带叶片椎体板和螺棒Armstrong89年加拿大DunnKostuik-HarringtonZ-plateCentaurProfileMacsTLZPLATE钢板螺栓螺钉锁定螺帽垫片手术技巧测量螺钉长度螺栓定位打孔螺栓向前倾斜100螺栓的头部植入皮质不能超过1/2撑开复位测量植骨块尺寸植入植骨块选用合适的钢板放置钢板完成后的结构T12,ProfileL1,Z-plateL2L3,CentaurL1爆裂骨折侧前方减压术后CT表现术后CT表现陈旧性爆裂骨折残留神经症状两年以内翻修手术仍然有效T7骨折小切口技术（TTA），miaspasT5、6病变，小切口手术macsTL后路手术优点：操作简单时间短手术风险小间接减压，不够彻底后凸畸形的矫正率低椎板切除加重了后柱不稳定缺点：显露经椎弓根螺钉内固定1、L2S4SpinalSystem前柱严重损伤过分依赖器械复位L1骨折，术后未植骨前后路联合适于三柱严重损伤，脊柱不稳定的爆裂骨折L4三柱爆裂骨折SSE+MacsTLL1陈旧性L1，Moss-MiamiL2爆裂骨折，三柱损伤前后路联合手术的顺序先前路支撑固定，再后路减压融合骨折脱位和多个神经根卡压，先后路复位减压，再前路支撑植骨分担负荷患者，女性，腰1爆裂骨折内固定失败翻修病例术前CT可见骨折块明显压迫脊髓术后X线表现，可见1枚螺钉打入椎间隙，钛网位置好。术后MRI，脊髓减压彻底术后半年，隐约可见钛网下陷术后1年，钛网下陷、松动，钢板也明显松动。翻修后的X线表现前路手术的注意要点体位绝对侧卧位，固定确切小心结扎肋间动静脉，腰动、静脉处理伤椎时，用髓核钳、刮匙逐步把突入椎管内的骨片一一去除上下椎体保留部分终板撑开椎体间隙，避免过度植骨块适度加压，避免侧弯在髂骨块与前纵韧带之间植入碎骨块选择合适内固定长度，注意螺钉置入方向——前路系统的稳定性取决于后柱结构的完整临近脊柱退变迟发性疼痛和不稳——多种病因螺钉撞击正常小关节纵杆过长负重和应力增加手术时胸椎后凸畸形矫正不够术后8.5年发生谢谢！