血液内科淋巴瘤的护理查房

淋巴瘤的护理查房杜文彬目录CONTENT01病例分析02知识回顾03护理问题与措施04健康教育知识回顾一、定义淋巴瘤（lymphoma）起源于淋巴结和淋巴组织，其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增值分化产生的某种免疫细胞恶变有关，是免疫系统的恶性肿瘤。淋巴瘤可以发生在身体的任何部位，通常以实体瘤的形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中，其中以淋巴结，扁桃体，脾以及骨髓部位最易受累。病因与发病机制病毒感染•宿主的免疫功能也与淋巴瘤的发病有关。•动物实验表明，动物胸腺切除或接受抗淋巴血清，细胞毒药物，放射可使其免疫功能长期处于低下状态，肿瘤的发生率高免疫缺陷幽门螺杆菌可能是胃粘膜淋巴瘤的病因其他因素•EB病毒80%病毒的病人血中的EB病毒抗体的滴定浓度明显增高。•逆转录病毒人类T细胞白血病病毒1型已被证明是成人T细胞白血病或淋巴瘤的病因。•Kaposi肉瘤病毒也被认为是原发于体腔的淋巴瘤的病因。病理和分型•淋巴瘤的典型病理特征是正常滤泡性结构，被摸周围组织，被摸及被摸下窦被大量异常淋巴细胞或组织细胞所破坏。•临床分为霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤。类型里-斯细胞病理组织特点临床特点及预后淋巴细胞为主型少见结节性浸润，主要为小淋巴细胞病变局限预后好结节硬化性明显可见胶原纤维敬浸润细胞分隔成结节年轻发病预后相对较好混合型大量存在较点型纤维化局限坏死，浸润细胞成多形性伴血管增生和纤维化有散播倾向，预后较差淋巴细胞数量不等多形性主要为组织浸润，弥漫性纤维化多为老年预减少型霍奇金病非霍奇金淋巴瘤根据1982年美国国立癌症研究所制定的NHL国际分类分为低度恶性，中度恶性，高的恶性以及其他类型。其未能反应肿瘤细胞的免疫类型，也未能将今年来新技术发现的新病种包括在内。四、临床表现1、淋巴结肿大•多为无痛性，进行性颈部或者锁骨上淋巴结肿大为首发表现，其次是腋下，腹股沟淋巴结肿大，以HD多见。•肿大的淋巴结可以活动，也可以相互黏连，融合为团块，触诊有软滑样感觉。•深部淋巴结肿大可引起压迫症状，如纵膈淋巴结肿大可导致咳嗽，胸闷，气促，肺不张及上腔静脉压迫症状，腹膜后淋巴结肿大可压迫输尿管，引起肾盂肾炎。热型多不规则，可持续高热，也可间歇低热，少数有周期热。30%--40%的HD病人为原因不明的持续发热为首发症状。但NHL在病变较为广泛时才发热，且多为高热。热退时大汗淋漓可谓本病的特征之一发热皮肤瘙痒HD的特异性的表现，可为本病的唯一的全身症状，局部性的瘙痒可发生在病变部位的淋巴引流的区域，全身的瘙痒多发生在纵膈或腹部有病变的病人，多见于年轻病人，特别是女性。组织器官受累NHL远处扩散及结外侵犯较HD多见肝受累可引起肝大及肝区疼痛，少数可发生黄疸。胃肠道受累可引起食欲减退，腹痛，腹泻，肿块，肠梗阻及出血01肾损害表现为肾肿大，高血压，肾功能不全及肾病综合征。02中枢神经，脊髓及骨髓也可受累。03约17%--20%的病人在饮酒后20min后病变部位发生疼痛，即称为“酒精性疼痛”，是本病特有的症状。这些病人多有侵犯纵膈，且以女性多见，该症状早于其他症状及X线表现，具有一定的诊断意义。酒精疼痛实验室检查外周血象HD的血象变化较早，常有轻中度贫血，少数有白细胞计数轻度或明显增加，中性粒细胞增多，约20%的病人有嗜酸性粒细胞升高。骨髓浸润广泛或有脾功能亢进可有全血细胞下降。其他检查淋巴结活检是淋巴瘤确诊的主要依据。胸部CT或超声有助于确诊病变部位及范围。骨髓象骨髓象多为非特异性的，若能找到里-斯细胞则有助于诊断。NHL白细胞多正常，伴淋巴细胞绝对火相对增多。六、诊断要点对慢性，进行性，无痛性淋巴结肿大，经淋巴结活检可以确诊。根据病变部位不同可分为四期。所有各期又可分为：全身无症状者为A组；有发热、盗汗、体重减轻等全身症状为B组。0102病变仅限于2隔淋巴结区或单个结外器官受累Ⅰ期病变累及同侧2个以上淋巴结区或病变局限侵犯淋巴结以外器官和组织和横隔同侧一个淋巴结区Ⅱ期0304病变累及横隔上下两个淋巴结区，可伴有脾累及结外器官局限性受累，或脾与结外性器官受累Ⅲ期1个或多个结外性器官收到广泛或播散性侵犯，伴有或不伴有淋巴结肿大，肝和骨髓只有受累均属Ⅳ级Ⅳ期1化疗：多采用联合化疗争取首次治疗获得缓解，有利于病人长期存活2放射治疗有扩大及全身淋巴结照射两种3生物治疗干扰素、单克隆抗体4造血干细胞移植治疗要点：以化疗为主，化疗与放疗相结合病例分析•患者：王西亮年龄：61岁，•主诉：诊断为淋巴瘤21月，再次治疗。•现病史：患者21月前无明显诱因出现发热，体温39.5度，伴咳嗽，咳大量白色粘痰，就诊于当地医院，给予莫沙星抗感染及其他对症处理后可短暂将至正常，但回升很快。后就诊交大二附院，给予HLH2004方案化疗8周，体温降至正常。病情稳定1月后再次出现发热，波动在37-39度。再次给予方案，体温恢复正常。13月就诊于我科，骨髓活检提示：淋巴瘤骨髓侵犯骨髓活组织象。于2017-4-24、/217-6-2/2017-7-28/2017-9-19/2017-11-23给予R-CHOP方案化疗4次。2018-1-19给予RGDP治疗，2月出现脑梗死。近日患者神志清，精神可，间断发热，体温波动在38-38.6度，偶有乏力，食纳可，二便可，体重无明显下降。既往史：确诊2型糖尿病8月，间断胰岛素治疗。否认传染病史，否认高血压、心脏史，否认脑血管疾病、精神疾病史。一年前曾行痔疮手术。否认外伤、药物食物过敏史。有输血史。个人史：无疫区、疫情、疫水接触史。无化学性、放射性、毒物物质接触史。吸烟30余年，平均每日30一支，戒烟3年，偶有饮酒。家族史：否认家族性遗传病及类似史一般检查：T38.5℃P110次/分R20次/分，BP120/80mmHg，发育良好，神志清楚，营养中等，皮肤黏膜无黄染，无皮疹，全身浅表淋巴结肿大。头颅、五官无异常，甲状腺、心脏、肝脾无异常。四肢无畸形、无水肿、反射存在，呈阴性。四肢肌力三级。实验室检查：WBC15.86×10∧9,中性粒细胞86.9%，淋巴细胞5.5%。骨髓象：淋巴瘤细胞白血病骨髓受抑制。骨髓活检报告：淋巴细胞白血病化疗后骨髓抑制，合并嗜血细胞增多。护理问题与措施P1体温过高与HD本身或感染有关I1-1卧床休息，取舒适体位，必要时吸氧。维持室温20~24度，湿度55%~60%,经常通风换气。病人宜穿透气棉质衣物。I1-2摄取足够水分，每天至少2000毫升，必要时遵医嘱静脉补液。I1-3物理降温：冰敷大血管经过的部位，如颈部、腋窝和腹股沟前额等I1-4遵医嘱予以药物降温。I1-5出汗时及时更换衣物，保持衣物清洁、干燥，防止受凉。I1-6密切观察病人体温变化及降温后的反应，避免发生虚脱。I1-7协助医生做检验标本的采集及送检，正确配置和输注抗生素P2营养失调：低于身体需要量与疾病及化疗不良反应有关I2-1保持环境清洁、空气新鲜、气氛轻松愉悦。I2-2饮食注意多样化，加强营养，避免进食不消化的油炸食品和容易产气的食物，忌吃油腻和生冷食物。对于口腔及咽喉部溃疡疼痛者，可改用流食如牛奶、麦片粥等及淡味食物。若唾液分泌减少造成口干舌燥，可饮用柠檬汁、乌梅汁等I2-3静脉输入营养物质如复方氨基酸、脂肪乳，以维持机体代谢需要。I2-4遵医嘱予以药物降温O2:基本保证机体能量需要活动无耐力I3-1取舒适体位，定时翻身，更换姿势。避免紧身衣服及盖被过厚影响胸廓运动。鼓励病人进行呼吸训练以提高活动耐力。I3-2缓解期或全部疗程结束后，仍要保证充足休息、睡眠，有计划的增加及改变运动方式如床上关节主动、被动运动，床边移动，室内走动，病情允许者可室外散步，以提高机体免疫力、提高肺活量。I4-1多与其交流，确认病人对疾病知识的了解程度和对疾病、未来生活的担忧，给予适当的解释，鼓励其积极接受治疗。充分调动家庭支持系统，使家属充分理解病人的痛苦和心情，注意言行不要埋怨，营造轻松的环境，以解除病人的紧张和不安，保持心情舒畅，同时尽量满足患者的合理请求。I4-2充分调动家庭支持系统，使家属充分理解病人的痛苦和心情，注意言行不要埋怨，营造轻松的环境，以解除病人的紧张和不安，保持心情舒畅I4-3充分调动家庭支持系统，使家属充分理解病人的痛苦和心情，注意言行不要埋怨，营造轻松的环境，以解除病人的紧张和不安，保持心情舒畅I5-1给药前选择合适静脉，对于血管条件差的情况，选择中心静脉置管。出现渗漏以后,应立即进行局部冷敷(奥沙利铂除外），可以用局部麻醉药物进行封闭、如意金黄散外敷。I5-2高热量、蛋白质、维生素，适量纤维素、清淡饮食，避免进食高糖、高脂、产气过多和辛辣食物。出现恶心、呕吐时，暂缓进食。治疗前后使用止吐药。I5-3用药期间注意观察病人有无黄疸表现，并定期监测肝功能，遵医嘱给予保护肝脏药物。I5-4鼓励病人多饮水，每天饮水3000ML以上，嘱患者勤排尿，遵医嘱给予利尿剂的使用。I5-5病人说明化疗的必要性及化疗可能导致脱发现象。指导病人使用假发或帽子，鼓励亲友共同支持病人，鼓励病人参与正常社交活动。潜在并发症：化疗药物不良反应O4:患者化疗不良反应较轻3饮食•清淡、营养饮食。•易消化饮食，多饮水，保持二便通畅1休息与环境•卧床休息，活动适宜•保持床单位及周围的清洁•个人卫生2用药指导•指导患者自我观察，有不良反应时，及时告知医护人员。•化疗药物输注期间，勤巡视病房，询问患者感受。健康教育THANKS