围术期疼痛管理ppt

围术期疼痛规范化管理麻醉科中心手术室重症监护室疼痛诊疗中心无痛内镜中心专科实验室提要术后疼痛治疗现状围术期镇痛新理念产科围术期镇痛选择提要术后疼痛治疗现状围术期镇痛新理念产科围术期镇痛选择外科手术的本质对患者有益的损伤医生控制下的损伤选择性，序贯性疼痛！手术中——麻醉手术后——镇痛手术后疼痛来源手术后疼痛来源①术中手术切割皮肤、肌肉、神经、骨骼以及伤口牵拉、组织缺血等引起的伤害性刺激②术后伤害性刺激的传入，包括继发炎症反应和术中神经损伤后的异位神经活动两个时期的各种因素都参与中枢敏化和外周敏化过程，致使外周和中枢神经敏感化手术后疼痛是急性伤害性疼痛疼痛急性疼痛•持续时间短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关慢性疼痛•持续3个月以上，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在手术后疼痛临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛性质为急性伤害性疼痛初始状态下未充分控制术后慢性痛手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天)术后疼痛对机体的不利影响长期不利影响短期不利影响增加氧耗量心血管功能呼吸功能胃肠泌尿系统骨骼肌肉系统神经内分泌系统心理情绪睡眠障碍慢性疼痛行为改变成人术后疼痛处理专家共识（2009版）疼痛控制不足危害严重AnesthesiologyClinNAm23(2005)21–36致死、致残恢复缓慢降低镇痛满意度导致慢性痛疼痛：骨科手术后延迟患者出院的第一因素ActaOrthopaedica2011;82(6):679–684患者不能出院的原因（表中首行为各时间点累计不能出院的比例，以下为不能出院的原因）疼痛控制不足：胸外科手术后延迟患者出院的第一因素AnnThoracSurg1997;64:299-302.胸外科手术后延迟患者出院的因素分析正常疼痛感受曲线疼痛反应的敏感性增强伤害刺激强度异常痛敏刺激导致的疼痛强度×疼痛反应的敏感性增强刺激导致的疼痛强度×正常疼痛反应×痛觉过敏0.99.21、SamadTA,etal.Nature.2001;410(6827):471-5.2、GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13.疼痛强度1068420从急性到慢性手术后疼痛RowbothamEuropeanAnnualMeetingofAnaesthesiologists,2007术后慢性痛普遍存在从腹股沟疝修补术到体循环大手术，术后慢性痛普遍存在，其发生率高达19%-56%，持续痛可达半年甚至数十年。-中国成人术后疼痛处理专家共识（2009版）英国、美国术后慢性疼痛发生率（2007年）慢性术后疼痛的危险因素（术后疼痛控制不佳是危险因素之一）患者环境(创伤、应激)伴发情况术前•焦虑•恐惧•抑郁•基因•疼痛调节受损•生活创伤•其他疼痛状态•睡眠•应激患者手术麻醉镇痛持续的术后疼痛术中和术后愈合期•神经损伤•组织缺血•外科技术•麻醉技术•疼痛促进和放大•炎症状态患者术后辅助治疗疼痛术后延长期•术后疼痛超敏•化疗或放疗•重复手术•心理因素Lancet.2011Jun25;377(9784):2215-25.慢性疼痛的发生机制正常恢复疼痛缓解未恢复产生中枢神经系统重塑慢性痛痛觉过敏异常性疼痛疼痛的泛化损伤急性痛BrookoffD.ChronicPain:ANewDisease?HospPract(OffEd)2000;35:45-52,59术后疼痛治疗的现状目前术后镇痛治疗并不理想所有疼痛轻度疼痛中度疼痛重度疼痛极重度疼痛1.Warfield&Kahn(1993)2.Apfelbaumetal.(2003)0102030405060708090100患者比例(%)19931771949238831347211820032中度到极重度:62%-71%患者疼痛类型术后镇痛不足普遍存在CurrMedResOpin.2014Jan;30(1):149-60.AnesthAnalg.2003Aug;97(2):534-40.Anesthesiology.1995Nov;83(5):1090-4.目前术后疼痛治疗-镇痛不全•加拿大一项对5,703例患者的调查显示1–接受了多模式镇痛/指南但仍在术后24h表现为中度至重度疼痛的患者26.2%•加拿大一项对180例患者的调查显示2–重度疼痛（术后24h）31%~55%–重度疼痛（术后7天）20%~21%•美国一项对175例患者的调查显示3–中度-重度疼痛（24h）60%–重度疼痛（24h）20%1McGrathBetal.CanJAnesth2004;51:886–912Watt-WatsonJetal.JNursManagement2004;12:153–613PavlinDJetal.JClinAnesth2004;16:200–6中国人遭受疼痛折磨的状况如何?!传统观念（疼痛与生俱来、疼痛不可避免）逃避就医（恐惧：诊断、治疗）经济条件（忍痛治病）医疗条件(无痛技术、人力、物力）医务人员认知度(所有疼痛均无益)国内调查研究发现，86.5%患者术后发生中重度疼痛（骨科手术）•该研究涉及北京40所医院，共1131例骨科手术患者。其中关节类手术188例，创伤类736例，脊柱类185例，肿瘤类22例；术后出现重度疼痛468例，中度疼痛510例，轻度疼痛109例，无痛44例。王志强,等.山西医科大学学报.2012;43(10):798-802.患者比例(%)无痛：VAS0分轻度疼痛：VAS1-3分中度疼痛：VAS4-6分重度疼痛：VAS7-10分3.99.645.141.4无痛轻度疼痛中度疼痛重度疼痛国内术后镇痛不足亟待解决广东省医学会疼痛学分会组织的省内医院术后镇痛现状调查（2010年9月）：共调查了12家医院5425例各类手术病人中度以上疼痛术后第1天56.19%第2天29.73%佘守章等，中国广东术后镇痛现状多中心调查报告，2011，CAA术后疼痛是患者的主要担忧CurrMedResOpin.2014Jan;30(1):149-60.术后疼痛影响患者的满意度AmSurg.2014Mar;80(3):219-28.影响患者满意度的因素造成患者再次入院的原因疼痛疼痛急性疼痛治疗无显著进展2014年美国布列根和妇女医院一项“科学计量分析”JPainRes.2014Apr11;7:199-210.术后镇痛质量不高的原因，并不是新技术或新药发展不足，而主要是由于对传统的药物和方法不能正确地应用和/或管理不当所致。术后疼痛治疗不足的主要原因1理念落后2缺少组织3管理不足疼痛治疗应作为人的权利Lohmanetal.BMCMedicine.2010;8:8.2011年，疼痛治疗管理首次列入我国三级综合医院评审标准•在我国启动的新一轮医院评审工作中，卫生部出台的《三级综合医院评审标准实施细则))(2011年版)，首次将“疼痛治疗管理与持续改进”列入评审标准•目前我国对疼痛管理质量尚缺乏科学、系统、规范的评价体系中华人民共和国卫生部.卫生部办公厅关于印发《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》的通知(卫办医管发[2011]148号)[EB/OL].[2011-12-23].提要术后疼痛治疗现状围术期镇痛新理念产科围术期镇痛选择更新理念病人自控镇痛（PatientControlledAnalgesia)术后镇痛最常用和最理想的方法适用于手术后中到重度疼痛起效较快无镇痛盲区血药浓度相对稳定及时控制爆发痛用药个体化满意度高疗效与副作用比值大优点PCA对疼痛控制的影响TransdermalPCAinAcute.PostoperativePainManagement.Availableat:多模式镇痛（Multimodalanalgesia）BrJAnaesth.1989Aug;63(2):189-95.多模式镇痛：联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法。由于作用机制不同而互补，镇痛作用相加或协同，同时每种药物的剂量减小。不良反应相应降低，从而达到最大的效应／副作用比。1989年，丹麦Hvidovre大学医院的HenrikKehlet，首次提出了“多模式镇痛”或“平衡镇痛”的概念。成人术后疼痛处理专家共识.2014.作用缓解生理学机制可能的措施转换刺激/转导精细的手术操作/预防刺激敏化炎症反应抗炎药(COX-2抑制剂)外周敏化COX-2抑制剂局部麻醉药传导次级感觉传入/异位兴奋局麻药切皮前和后局部注射辅助的注射剂使用止血带直接的神经损伤调节阿片受体阿片类药钙通道钙通道阻滞剂(加巴喷丁、普瑞巴林)NMDA受体NMDA受体拮抗剂（氯胺酮）中枢敏化COX-2抑制剂/局麻药感知上行通路和患者教育下行通路抗焦虑药情绪反应阿片类药RobertHallivis,etal.ClinPodiatrMedSurg.2008(25)443-463.药物镇痛靶点多模式镇痛的益处镇痛药物的联合应用阿片类药物NSAIDs曲马多局部麻醉药AmSurg.2014Mar;80(3):219-28.激动阿片受体激动阿片受体抑制5-HT/NE再摄取抑制COX酶阻断膜Na+电压门控通道多模式镇痛镇痛药物的联合应用1.阿片类（或曲马多）与对乙酰氨基酚联合。对乙酰氨基酚的每日量1.5~2.0g，在大手术可节俭阿片类药20~40%。2.对乙酰氨基酚和NSAIDs联合，两者各使用常规剂量的1/2，可发挥镇痛协同作用。3.阿片类（或曲马多）与NSAIDs联合，在大手术后使用常规剂量的NSAIDs可节俭阿片类药20~50%，尤其是可能达到患者清醒状态下的良好镇痛。4.阿片类与局麻药联合用于PCEA。5.氯胺酮（尤其右旋氯胺酮）、曲马多、加巴喷丁、普瑞巴林等也可与阿片类联合应用。成人手术后疼痛处理专家共识2014.BestPractResClinAnaesthesiol.2014Mar;28(1):59-79.镇痛方法的联合应用椎管内阻滞（硬膜外、鞘内）外周神经阻滞（区域阻滞、神经干阻滞）局部浸润（关节内,切口）全身性镇痛（NSAIDs,曲马多,阿片类）多模式镇痛299项随机对照研究在3天的观察内，各种联合用药用于硬膜外镇痛的疗效均优于静脉PCA（硬膜外单纯使用吗啡除外）对于静息痛和非静息痛来说，持续输注效果均优于PCEA（但PONV和运动阻滞发生率更高，瘙痒发生率更低）硬膜外联合应用局麻药和阿片类药物的效果优于硬膜外单纯应用阿片类药物“总之，无论使用何种镇痛药物，采用哪一硬膜外节段，用于何种类型的疼痛，硬膜外术后镇痛均优于静脉PCA。”Combinedgeneralandcontinuousregionalanaesthesiaforextensiveshoulderorhumerus/elbowsurgeryisfrequentlyusedinEuropeCombinedGeneralandRegionalAnaesthesiaforElderlyPatientsPerioperativepainmanagementfortibiaplateaufracturewithcontinuouslateralpoplitealblockinan82yearsoldladySubcutaneous/IncisionalandIntraarticularCatheterforPostoperativePainControl切口持续镇痛的工作原理弹性储药囊限流管渗透导管局麻药通过微孔均匀渗透至组织多模式镇痛：多种药物和多种方法的联合轻度疼痛中度疼痛重度疼痛如:腹股沟疝修补术静脉曲张腹腔镜检查如:髋关节置换术子宫切除术颌面外科如:开胸术上腹部手术大血管(主动脉)手术全膝、髋关节置换术(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSA