南中医-温病复习大纲重点

总论绪论1.温病的性质是临床学科。2.朱肱首先提出对伤寒方进行灵活加减；温病学奠基人——刘河间；王孟英——集温病之大成。3.我国第一部温病学专著是吴又可《瘟疫论》；温病奠基之作（创立了卫气营血辨证）——《温热论》。4.叶天士《温热论》；薛生白《湿热病篇》；吴鞠通《温病条辨》。第一章温病的概念1.温病的特点：①致病因素的特异性：性质属热（有别伤寒），从外感受（有别内伤），各随其气而为诸病；②传染性、流行性、季节性、地域性；③病理演变有一定的规律性；④临床表现具有特殊性（起病急、传遍快、病情重、证候险恶、伤阴）。2.温病的分类按性质分类：温热类（风温、春温、暑温、秋燥）；湿热类（湿温、暑湿、伏暑）。按初起见证分类：新感（风温、秋燥、湿温）；伏气（伏暑、春温）。3.温病与广义伤寒是隶属的关系；温病与狭义伤寒是并列关系；温疫隶属于温病；温毒隶属于温病。第二章温病的病因与发病1.四时温邪主要致病特点：风热病邪升散疏泄—先犯上焦肺卫，初起见肺卫表证；善行速变—传变迅速，易逆传心包；易化燥伤阴，后期多见肺胃阴伤。暑热病邪致病力强—径犯阳明或直入心营和厥阴；伤津耗气—病中易见津气两伤；易挟湿邪（暑湿病邪）。湿热病邪湿土之气同类相召，治病以中焦脾胃为病变中心，湿重偏脾，热重偏胃；粘腻重浊—困遏清阳，阻滞气机；氤氲缠绵—起病慢、传变慢、病势缠绵、病程长。燥热病邪燥金之气内应于肺，以肺经为病变中心；燥胜则干，易致津液干燥；化火上炎干犯头面清窍。温热病邪热性显著；致病暴戾，径犯气营或阳明厥阴；易犯胆腑和厥阴；易伤阴液，后期多真阴亏损。戾气致病暴戾；具有温热性质，多挟秽浊之气；具有强烈传染性和流行性；具有选择性定位。2.温病感邪途径：从口鼻而入（“上受”，主要途径）；从皮毛而入。第三章温病的辩证1.温病辩证以卫气营血辨证（叶天士创立）和三焦辨证（吴鞠通倡导）理论为基础。2.卫气营血辨证（为辨证要点为病理特点）●卫分证临床表现：发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，咳嗽，口微渴，舌苔薄白，舌边尖红赤，脉浮数病理特点：温邪犯肺，肺卫失宣●气分证（以热盛阳明多见）病理特点：里热炽盛，津液受损热盛阳明的病理特点：邪正剧争，里热蒸迫，热盛伤津；辩证要点为：但发热，不恶寒，口渴，苔黄。气分湿热证的基本表现为身热汗出，脘腹痞满，苔腻，是判断气分有无湿热内阻的标志。●营分证临床表现：身热夜甚，口干不甚渴饮，心烦不寐，时有谵语，斑疹隐隐，舌质红绛，脉细数病理特点：营热阴伤，扰神窜络●血分证临床表现：身热夜甚，躁扰不安/神昏谵狂，吐血，衄血，便血，尿血，斑疹密布，（多部位急性出血）舌质深绛病理特点：动血耗血，瘀热内阻营血分鉴别：有无出血；血分证易见血瘀互结。3.三焦辨证●邪在上焦温邪袭表，肺卫失宣临表：发热微恶风寒，咳嗽，头痛，口微渴，舌边尖红赤，苔薄白欠润，脉浮数手太阴邪热壅肺，肺气郁滞临表：身热汗出，咳喘，口渴，苔黄，脉数病理：邪热壅肺，肺气闭郁湿热阻肺，清肃失职临表：恶寒，身热不扬，胸闷，咳嗽，咽痛，苔白腻，脉濡缓热闭心包，清窍不通临表：身灼热，神昏，肢厥，舌蹇，舌绛手厥阴湿热酿痰，蒙蔽心包临表：身热，神志昏蒙，时清时寐，舌苔垢腻，舌质红/绛●邪在中焦足阳明胃经热盛，热炽津伤临表：身体壮热，大汗，心烦，面赤，口渴引饮，舌红苔黄燥，脉洪大而数肠热下利：邪热犯肠，传导失司手阳明热结腑实：肠道热结，传导失司临表：日晡潮热，大便秘结，或热结旁流，腹部硬满疼痛，苔/灰/黑而，燥，脉沉实有力湿热积滞阻结肠道临表：身热，烦躁，汗出不解，呕恶，脘腹胀满疼痛，大便溏垢不爽，如败酱、藕泥，苔黄腻或黄浊，脉滑数湿热中阻：湿热困阻，升降失司临表：身热不扬，胸脘痞闷，犯恶欲吐，苔白腻，或白苔满布，或白多黄少●邪在下焦足少阴肾：肾精耗损，真阴亏损临表：低热持续不退，手足心热甚于手足背，神惫委顿，消瘦无力，口燥咽干，耳聋，舌绛不鲜干枯而萎，脉虚病理：邪热久羁，耗伤肾阴足厥阴肝：阴液亏损，虚风内动临表：神倦，肢厥，耳聋，五心烦热，心中憺憺大动，手指蠕动甚/瘛瘲，舌干绛而萎，脉虚病理：肾精耗损，肝失所养第四章温病常用诊法1辨常见症状●发热初中期——邪正相争，阳明亢盛；后期——阴液亏损，阴阳失调发热恶寒——温病初起卫气郁阻；寒热往来——伤寒少阳见证，提示邪在半表半里：壮热——气分热盛见证；日晡潮热——阳明腑实（伴腹部胀满疼痛，大便秘结）；身热不扬——湿中蕴热，热为湿遏；身热夜甚——热灼营阴；低热——温病后期，邪少虚多，肝肾阴虚，内生虚热；夜热早凉——温病后期，余邪留伏阴分。●汗出异常无汗——温病初起，卫气郁阻，失开合；温病后期，营阴亏损，无作汗之源。时有汗出——热蒸湿动，为湿热性温病。有汗大汗——邪热亢盛：亡阴（大汗淋漓，如珠如油，形瘦疲倦，咽干唇裂，舌红无苔，脉细）；亡阳（汗出清稀，形寒肢冷，面色苍白，脉微细欲绝）战汗——患者突然全身颤栗，几经挣扎，继之全身汗出：盛正实，邪正相持，正气奋起抗邪鼓写外出◆战汗的临床症状、概念、病机、处理及其预后指患者突然全身颤栗，几经挣扎，继之全身汗出。为邪盛正实，邪正相持，正气奋起抗邪鼓写外出。处理：安舒静卧，加强护理，灌溉汤液，鼓邪外出。预后：邪去正安，病情向愈；邪盛正虚，邪气内陷（昏迷、抽搐、出血）；邪正相持，多次战汗。●口渴口渴引（连续）饮——热盛伤津，气分热盛口干不欲饮——多见于湿热病气分、温热病营血分：湿热内阻，津不上承；热灼营阴，饮水无益；瘀热内阻，口干漱水不欲咽。口苦而渴——胆火内炽，津液受损●神志异常昏谵——闭、实证多：熱陷心包；里热扰心（气分热盛、热灼营阴、血热炽盛）；热结腑实。昏愦——热闭心包，清窍不通。昏蒙——多见于湿热类病证，为湿热酿痰蒙蔽心包。昏狂——为血蓄下焦，瘀热内阻。●痉（痉挛强直，四肢抽搐或颤动）证实证虚证证候四肢抽搐频繁有力，甚则两目上视，手指蠕动，甚则瘛瘲，心中憺憺大动甚则时时欲牙关紧闭，角弓反张。伴高热见症脱，伴阴虚见症病机里热亢盛，燔灼肝经，经脉拘挛肝肾阴虚，水不涵木，肝脉失养，筋脉拘挛治法清热凉肝熄风滋阴熄风方药羚角钩藤汤三甲复脉汤（轻）或大定风珠（重）●厥证昏厥（突然昏倒，不省人事）；肢厥（四肢逆冷）热厥（实）——邪热内阻，气机不通，阳气不达四肢（特点：热深厥深）寒厥（虚）——阳气衰微，不能温暖四肢●脱证——正气外脱亡阴：烦躁不安，面色潮红，口咽干燥，舌红无苔，脉细数疾促（大汗淋漓，如珠如油，形瘦疲倦，咽干唇裂）亡阳：面色苍白，四肢逆冷，汗出不止气促息微，脉微细欲绝（汗出清稀）●辨斑、疹斑：为阳明胃热未得及时清解，内迫营血，从肌肉而出。形态为点大成片，平摊于皮肤之上，扪之不碍手，压之不退色，消退后不脱皮屑。.疹：为太阴风热走窜血络，从肌肤而出。形态为点小呈粟米状，高出皮肤，扪之碍手压之退色，消退后脱糠屑。①斑疹治法禁忌：忌用辛温发表升提药，恐助血动血；忌壅补，以免恋邪；忌斑疹初透之际，过用寒凉，以致邪热遏伏，发生变证。②斑宜化，疹宜透”——斑：清胃解毒，凉血化斑；疹：宣肺达邪，清营透疹◆为什么说斑疹宜见不宜多见？斑疹外露，标志邪毒有外达之机，故宜见；多见则示热毒深重，则不宜多见。③辨斑疹之顺逆色泽形态分布脉证顺红活荣润松浮朗润稀疏均匀出后热退，神志清宁，脉象平和逆红如胭脂，紫赤类鸡冠花紧束有根（如矢贯地）一出即稠密，融合成片出后热不退，躁扰不宁，出而不齐，才出即没，脉急疾●辨白涪——隆起于皮肤之上，内含浆液，成半透明状的白色尖细疱疹。成因：湿热内蕴气分，郁蒸于肌肤：湿热失于清化；湿热挟湿误用滋阴。临床意义：辨别病邪性质（湿热）；判断津气的存亡（浆液饱满，晶莹透亮—津气充盈/色如枯骨，空壳无浆（枯涪）—津气两亡。）治疗：宣畅气机，化湿透热“涪宜清气，勿宜疏散”禁忌：忌辛散、滋腻●辨舌“温病重舌，杂病重脉”察：色泽、形态、润燥白苔白砂苔：表邪化热入里迅速，苔未及转黄而已津伤——舌苔白厚质地干硬如砂皮舌苔主表主湿碱状苔：胃中宿滞挟秽浊之气——舌苔白厚如碱状白霉苔：胃气衰败——满舌生有松浮的白衣，或生霉状，或生糜点黄苔老黄起刺：阳明腑实——舌苔老黄，焦燥起刺，或中有裂纹黄腻：湿热内郁——舌苔黄腻或黄浊红舌尖红赤起刺—心火上炎；舌红中有裂纹如人字形，或舌红中生有红点—热在心营舌质萎绛纯绛鲜泽—热入心包；镜面舌（胃阴衰亡）—舌绛光亮如镜；枯萎舌（肝肾阴竭）—舌绛不鲜干枯紫杨梅舌（血分热毒极盛）—舌紫起刺，状如杨梅；猪肝舌（肝肾阴竭）—舌紫晦而干，色如猪肝；舌紫而瘀暗，扪之潮湿—温病兼夹瘀血，固定刺痛舌态舌苔反映卫、气；湿、热以及津伤程度；舌质反映营、血分。●验齿齿燥（伤阴）：牙齿光燥如石——胃阴亏损；牙齿色如枯骨——肾阴亏损齿缝流血：齿龈红赤肿痛——胃火冲激；牙龈暗红无肿痛——肾火上炎第五章温病的治疗1.治疗原则：测机立法；审因论治；三因制宜2.治疗特色：以急对急；立足驱邪；重视养阴3.常用治法：（用于温热类）汗、下、清、滋；（用于湿热类）和解、祛湿；（对症治疗）开窍、熄风、固脱●解表法（汗）——疏泄腠理，逐邪外出——适应于肺卫表热证风热—疏风泄热法—风热袭表，肺卫失宣—银翘散(卫)、桑菊饮（肺）暑湿—透表清暑法—暑湿兼寒，困遏肌表——新加香薷饮湿热—宣表化湿法—湿热外着肌表，内阻气机—藿朴夏苓汤疏表润燥—燥热袭表—桑杏汤●清（里）热清气法（辛寒或苦寒之法清泄气分邪热）—宣展气机，退热存津，除烦止渴—适用于邪热营卫之气未入营动血，亦未里结成实。轻清宣气—清宣上焦气机，清热除烦—热郁胸膈—栀子豉汤辛寒清气—大清气分淫热—阳明热盛—白虎汤清热泻火—清泄气分郁热，泻火解毒—三焦郁热化火—黄芩汤清营法——清泻营热，养阴透邪热灼营阴—清营汤气营同病—气营两清—玉女煎加减凉血散血——凉解血分热毒，活络散瘀血分证—犀角地黄汤气营两燔—大清气血三焦热毒—清分败毒散●下法（苦寒下夺之品攻逐肠腑实热）—通腑泄热，通便逐邪，通瘀破结—适应于腑实证-通腑泄热（峻法攻下）—热结腑实证——调味承气汤（不连用，便通即停）导滞通便（轻法频下）—暑湿积滞阻肠（湿热腑实）—枳实导滞汤（可连续使用，便硬即停）通腑破结—破散下焦瘀血，借肠道为出路—桃仁承气汤●滋阴法（甘寒或咸寒之品滋补阴液）—生津养液，填补真阴，润燥制火—适应于后期阴伤证滋养肺胃（甘寒）—肺胃阴伤—沙参麦冬汤增液润肠（甘寒/咸寒）—阴虚便秘（水枯舟停）—增液汤（增水行舟：黄芩、桂枝、生姜、大枣）填补真阴（咸寒）—肝肾阴虚—加减复脉汤（炙甘草汤去温阳药加白芍）●和解法—和解、疏泄、利胆—适应于少阳半表半里证清解少阳（清解少阳胆经气分邪热兼化痰和胃—邪阻少阳兼痰湿犯胃—蒿芩清胆汤分消走泄（宣展气机，泄化痰湿以清三焦气分湿热）—邪留三焦证—温胆汤叶天士：杏仁—宣肺（上）宣气化湿；厚朴——理脾（中）健脾燥湿；茯苓—利尿（下）淡渗利湿开达膜原—（疏利透达膜原的湿滞之邪）—邪伏膜原证—达原饮、雷氏宣透膜原法●祛湿法（以芳香苦燥，淡渗之品祛除湿热）—宣通气机，健脾助利，利尿消肿—湿热类温病宣气化湿（芳香）—宣通气机，透化湿邪—湿遏卫气—三仁汤燥湿泄热（苦燥）—辛开湿浊，苦降热邪—湿热困阻中焦证——王氏连朴饮淡渗分利—利尿祛湿—湿阻下焦—茯苓皮汤●对症治疗开窍（昏迷）温开：豁痰开窍—痰蒙心包证—菖蒲郁金汤凉开：清心开窍—热闭心包证—清营汤送服三宝熄风（抽搐）凉肝熄风——热极生风——羚角钩藤汤滋阴熄风——阴虚动风——三甲复脉汤/大定风珠脱证（大汗）益气养阴，敛汗固脱——亡阴——生脉散回阳救逆固脱——亡阳——参附汤章虚谷：“热闭营中，故多成斑疹，斑以肌肉而出属胃，疹从血络而出属肺。”陆子贤：“斑为阳明热毒，疹为太阴风热。”屠璇“湿热证中每易发生，如X如粟，色白形尖者，谓之白涪。”叶天士：“温热之病，看舌之后，亦须验齿，齿为肾之余，龈为胃之络，热邪燥胃津，必耗肾液。”吴鞠通——白虎汤（四禁⊕）“白虎汤本为达热出表，脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也。”“治燥不同治火，治火可用苦寒，治燥必用甘寒；火可以发，燥必用润；火可以直折，燥必用濡养”“上燥治气，中燥增液，下燥治血”