骨伤科专科技术操作规范

..1、手法整复、推拿治疗一、作业目的：骨伤科正骨手法整复骨折或关节错位，推拿理筋手法施术于穴位产生平衡阴阳，补虚泻实，调理气血及缓解疼痛的目的。二、适应症：（一）骨折。（二）脱臼。（三）筋伤。（四）骨病。（五）伤科杂症。（六）神经系统疾患：脑中风后遗症、肋间神经痛、颈臂神经症候群、坐骨性神经痛。（七）肌肉、骨关节疾病：网球肘、冷冻肩（五十肩）、下背痛、骨关节炎、肌肉酸痛。三、禁忌：过饱、过饿、特别疲劳、酒醉等不宜过重手法，怀孕者应告知医师。四、用物准备：诊疗床或坐椅、无菌口腔棉枝、75%酒精、优碘、生理食盐水、换药车、纱布、副木、棉卷、骨折换药医材、治疗巾、红外灯、常备外用药紫云膏、金创膏等。五、作业方法（一）经望、闻、问、切确诊病人，向病人说明治疗目的及步骤，并取得病人同意。（二）怀疑骨折者，可照x-ray确定诊断，再行复位。（三）拉上围帘，协助病人选择合宜体位。在患处或治疗相关部位进行开功舒缓手法。（四）进行中医骨伤科手法整复与推拿。（五）进行缓和收功手法。..（六）若需外用药包扎则在患处敷贴外用药。（七）初诊病人及遇异常特殊状况，应有护理纪录。（八）正骨手法：手摸心会、拔伸牵引、旋转屈伸、提按端挤、摇摆碰触、夹挤分骨、折顶回旋、按摩推拿。（九）上骱手法：手摸心会、拔伸牵引、屈伸收展旋转回绕、端提捺正、按摩推拿。（十）理筋手法：舒筋通络、活络关节。（十一）夹缚固定：夹板、石膏绷带、胶布、副木支架固定。（十二）骨伤内治法：损伤三期辨治，按损伤部位辩证施治。（十三）骨病内治法：消、托、补。（十四）伤科杂症内治法：发汗解表、养阴清热、固涩收敛、镇纳安神、健脾利湿。（十五）外治法：敷贴类、搽擦药、熏洗湿敷类、热熨类。（十六）练功疗法。六、护理指导：（一）教导病人放松心情，坐或卧应采舒适、能持久之姿势。（二）告知与施术者合作，勿随意移动体位，防止因手法用力而受伤。（三）施术时间依病情医嘱而定，一般为需5-60分钟。（四）施术期间请勿随意移动身躯，若觉疼痛请患者随时告知医师或护理人员，以免发生危险。（五）施术过程中，如有任何不适症状，请患者立即告知医护人员处理。（六）过饱、过饿、特别疲劳、酒醉、感染疾患、伤口、肿瘤等宜慎用施术者，怀孕者应告知医师。（七）若有伤口应依无菌操作技术予以消毒。（八）施术部位若有酸痛红肿等反应，立即告知护理人员。七、异常状况及处理（一）晕倒..1.发现晕倒病人，应立即通知医师，并由医师决定处置方式。2.立即使病人平卧，采头低脚高姿势。3.注意保暖，给予温热开水或茶。4.若已晕厥，可用指甲掐人中、百会、合谷、足三里、内关等穴，一般即可苏醒过来；若症状不能缓解，则依生命急救复苏术抢救。（二）疼痛1.请病人勿惊慌，放松心情，以免肌肉收缩加剧。2.操作手法后可能会有稍酸痛情形发生，若有此种情形应随时告知医护人员。2、骨折小夹板固定术一、目的四肢骨折复位后，采用相应型号的小夹板固定骨折部位的肢体，以达到骨折固定的目的。适用于四肢闭合性骨折（含关节内和近关节骨折经手法复位成功者），股骨干骨折、胫腓骨不稳定性骨折须配合牵引；四肢开放性骨折，创面小或经处理后闭合者。二、用物准备4~5块小夹板，1卷棉纸，1卷绷带，4根扎带，用纱布自制压垫1~3块，剪刀，酒精灯等。三、操作方法骨折整复完毕后，在助手维持牵引下，如需外敷药者将药膏摊平敷好，再将所需的压垫安放于适当的位置，用胶布帖牢。将棉纸或棉垫包裹于伤处，勿使其有皱褶，然后夹板固定，其包扎方法有2种：1.简单包扎法：将夹板置于外层，排列均匀，板间距以1~1.5cm为宜。板的两端勿超过棉垫，骨折线最好位于夹板中央，由助手扶持夹板，术者依次捆扎系带，两端扎带距板端1~1.5cm为宜，防止滑脱。固定完毕后，如需附长板加固者，可置于小夹板外层，以绷带包缠，如需持续牵引者，按牵引方法处理。..2.续增包扎法：从骨折部肢体的远端向近端地包扎1~2层绷带，放置压垫，并放置两块起主要作用的夹板，以绷带包2周，再放置2块夹板，再用绷带包扎，最后敷缚扎带3~4条。四、操作程序1.备齐用物，必要时适修整夹板外形，穿好扎带，在特定的部位订上图钉以防扎带滑动。2.做好解释，嘱患者放松。3.再次仔细阅片，确定压垫或磨菇头放置部位。4.协助患者松开衣着，按骨折部位，取合理体位。5.操作完毕，观察夹板的松紧、患肢血运、皮肤感觉、夹板固定部位远端肢体的运动等。6.协助患者穿好衣裤，上肢骨折可患者悬吊制动。7.交待患者注意事项。8.整理复位场地，清理用物，归还原处。五、注意事项1.抬高患肢，以利肿胀消退。抬高原则是患部高心脏水平，其远侧高于患部，如怀疑患肢有筋膜间室综合征，则不宜抬高。2.密切观察患肢血运情况，特别是固定后1~4天内更应注意观察肢端皮肤颜色、温度、感觉及肿胀。3.观察夹板固定部位远端肢体的运动。4.防止骨突皮肤受压，如发现骨突处疼痛，及时打开夹板检查。5.及时调整夹板的松紧度，夹板后的7~10天内，每天检查1~2次。松紧度以扎带在夹板上上下移动1cm为宜。6.定期X片复查，前2周每周2次，以后每周1次。7.指导患者适时功能练习。8.不稳定骨折不宜用敷药。..3、牵引治疗牵引是应用力学中作用力与反作用力的原理，通过徒手、器械或电动牵引装置，对身体某一部位或关节施加牵拉力，使关节面发生一定分离，周围软组织得到适当的牵伸，从而达到复位、固定、减轻神经根压迫、纠正关节畸形的物理治疗方法。一、骨牵引（一）、概述骨牵引术是持续牵引的一种，用骨圆针或不锈钢针贯穿骨段松质骨。通过螺旋或滑车装置予以牵引。根据需要，调整牵引重量及方向，重量一般用体重得1/8——1/7，对位后要减重以保持对位。牵引时间也可延长至2-3月，适用于一切有移位的成人骨折。它能有效纠正骨折重叠或关节脱位造成的畸形，同时也有利于肢体检查、局部伤口处理、远近端关节的功能锻炼。在骨折治疗上应用的范围较广。（二）、目的多用于成年人及需要较长时间或较大重量牵引的骨折复位；成人长骨不稳定骨折；因肌肉强大容易移位的骨折；骨折部位的皮肤损伤、烧伤、擦伤，部分软组织缺损或有伤口者；感染开放性骨折不能手法复位或皮下牵引者；合并胸、腹或骨盆部损伤，需密切观察而肢体不宜做其他固定者，肢体合并循环障碍暂不宜做其他固定者；某些手术的术前准备。（三）、适应症A成人肌力较强部位的骨折；B不稳定性骨折、开放性骨折；C骨盆骨折、髋臼骨折及髋关节中心脱位；D学龄儿童股骨不稳定性骨折；E颈椎骨折与脱位；F皮肤牵引无法实施的短小管状骨骨折，如掌骨、指（趾）骨骨折；G术前准备，如人工股骨头置换术；..H关节挛缩畸形者；I其他需要牵引治疗又不适于皮肤牵引者（四）、禁忌症：A牵引处有炎症或开放创伤污染严重者；B牵引局部骨骼有病变及严重骨质疏松者；C牵引部位需要切开复位者。（五）、方法与步骤1.四肢骨牵引（1）术前准备1）一般无菌小手术器械2）消毒的骨圆针、金属锤子、手摇钻或电转3)准备其他用品：如利多卡因、注射器、牵引架、牵引弓、滑轮和砝码等。4）皮肤清洗干净并消毒。（2）操作步骤：1）摆适当体位或将患肢置于牵引架上，然后确定牵引贯穿部位，再将该处皮肤拉向近心端，以免牵引时皮肤张力太大。2）用利多卡因浸润麻醉,重点是麻醉骨膜,其次是皮下。3)用尖刀将进针点的皮肤切开约0.5cm,将骨圆针从相应的部位穿入皮肤,直达骨骼。4）穿针时可用金属锤锤入，也可使用手摇钻钻入，穿过骨质时应保持骨圆针的真确方向，穿透对侧皮肤时应使皮外的骨圆针两端长短相等。过长的部分可使用大力剪或老虎钳夹断。5）骨圆针的出入口处，用小纱布覆盖，或以纱布条缠绕并固定之。6）安置牵引弓于骨圆针两端，注意弓与皮肤间有相当距离，不可压迫皮肤，骨圆针露在弓外的针尖，要套上有橡皮塞的小瓶，或将其包裹，以免刺伤他人。7）拧紧固定螺钉后，将牵引绳系住牵引弓，通过滑轮挂上是当年重量。一般股骨牵引重量为体重的1/10——1/7，胫骨、跟骨牵引重量一般不超过5千克、牵引时间一般4-8周。..8）下肢牵引时，可抬高床脚，充分利用患者体重做反牵引。附：四肢骨牵引定点、定位及注意事项：1）股骨髁上牵引：内收肌结节上2cm（或先定髌骨上缘2.5横指与腓骨小头直上之交点，再取其内侧对应点，由内向外穿针）。牵引重量一般为体重的1/6-1/8，维持量为3-5kg。2）胫骨结节牵引：胫骨结节向后1.25cm，在此点平面稍向远侧部位即为进针点。由外侧向内侧进针（以免从内侧进针时伤及腓总神经）。若用骨圆针做牵引时，必须用手摇钻穿针，禁止锤击，以免骨折劈裂。牵引重量一般为体重的7-8kg，维持量为3-5kg。3）跟骨牵引：内踝尖与足跟后下缘的中点为穿针位置；或在内髁顶点下3cm处，再向后画3cm长的垂线，其顶点即是穿针处。注意：胫腓骨骨折时，针与踝关节面呈15度，即进针处低，出针处高，有利于恢复胫骨的正常生理弧度。成人最好用骨圆针，骨圆针较克氏针稳妥，不易拉豁骨质。牵引重量为3-5kg。二、颈椎牵引（一）、定义应用牵引器械或徒手牵引力治疗颈椎疾病的方法称为颈椎牵引治疗技术。（二）、适应证与禁忌证（1）适应证：神经根型颈椎病，颈型颈椎病，症状较轻的椎动脉型颈椎病和交感神经型颈椎病，寰枢椎半脱位无手术指征者，斜方肌筋膜炎急性发作期。（2）禁忌证：年迈体弱、全身状态不佳者，有脊髓受压症状的颈椎病，颈椎骨质有破坏者，如怀疑有结核、肿瘤等骨质破坏和严重骨质疏松症的患者，颈椎骨折脱位者，心肺功能差及精神不正常者。（三）、设备与用具颈椎牵引椅、简易牵引带和牵引支架。（四）、操作方法与步骤颈椎病的牵引方式一般采用坐位牵引，仰卧位牵引适合寰枢椎半脱位或颈椎骨折的患者。..1、体位：一般采用坐位牵引，牵引带分别托住下颌和后枕部。2、角度：根据颈椎病变部位及颈椎曲度选择，可以采取中立位、前屈位或后伸位，其中中立位和前屈位比较常用。使用时应根据颈椎病的类型（神经根型、椎动脉型）及其病变的节段决定牵引的前屈角度。上位颈椎疾患采用中立位，下位颈椎疾患多采用前屈位牵引，角度10°～30°，椎动脉型和较轻的脊髓型颈椎病采用中立位牵引。3、时间：颈椎牵引的时间以15～30分钟为宜，时间太短达不到牵引的力学效果，时间过长容易产生头痛、头麻、下颌关节疼痛、心悸、胸闷、恶心等不良反应。一般牵引重量愈大，牵引时间应愈短。带有间歇牵引的牵引设备，牵引时间可稍长些，一般不超过40分钟。治疗每日1～2次，10～14次为1个疗程。4、重量：一般以体重的8～10％开始牵引。根据患者体质及颈部肌肉发达情况逐步增加牵引重量，通常每3～5天增加1kg。如症状有改善，可维持此重量，如果没有改善，可适当增加，最大可达10～12kg。（五）、注意事项1、牵引中应根据患者的反应及时调整体位、重量及时间，开始时可以是小重量、短时间，逐渐增加重量和延长时间。2、坐位牵引结束时，缓慢解除牵引力后取下牵引带，患者静坐片刻后，再站起离开。3、如果牵引中患者出现头晕、心慌、出冷汗或症状加重，应即刻中止牵引，并进行相应处理。二、腰椎牵引（一）、定义应用牵引器械或徒手牵引力治疗腰椎疾病的方法称为腰椎牵引治疗技术。（二）、适应证与禁忌证1、适应证：脊柱牵引适用于椎间盘突出、脊柱小关节紊乱、颈背痛、腰背痛及腰腿痛等；四肢牵引适用于四肢关节挛缩、四肢关节骨折且不能或不适宜手术复位的患者。..2、禁忌证：重度腰椎间盘突出（破裂型）、腰脊柱结核和肿瘤、骶髂关节结核、马尾肿瘤、严重椎管狭窄症、急性化脓性脊柱炎、重度骨质疏松症、孕妇、腰脊柱畸形、较严重的高血压、心脏病及有出血倾向的患者。另外，对于后纵韧带骨化和突出椎间盘的骨化以及髓核摘除术后的患者都应慎用。（三）、设备与用具电动式腰椎牵引床，牵引架，徒手时必要的绑带等。（四）、操作方法与步骤根据牵引力和牵引作用时间分为慢速牵引和快速牵引。1、慢速牵引：根据牵引力作用时间可分为持续牵引和间歇牵引。（1）、患者仰卧位，上身通过肩部固定带固定，腰椎牵引带捆绑于腰部，下肢伸直位或双膝屈曲位。（2）、牵引的初始重量一般不低于自身体重的60%，可以用体重的60%～80%，如30～40kg的重量，起效后再